2025年壓瘡管理護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防及護(hù)理模板一、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“[疾病診斷]”于[入院時間]收入我科?；颊呷朐簳r神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，營養(yǎng)狀況[良好/一般/較差]，Braden壓瘡風(fēng)險評估量表評分為[具體分?jǐn)?shù)]，提示[低/中/高]度壓瘡風(fēng)險。目前患者主要存在[列舉患者的主要健康問題，如長期臥床、肢體活動障礙、大小便失禁等]情況，這些因素均增加了壓瘡發(fā)生的可能性。二、壓瘡相關(guān)知識回顧（一）定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。（二）發(fā)生機制1.壓力因素-垂直壓力：是引起壓瘡最主要的原因。當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管正常滲透壓（約16-32mmHg）時，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流，造成組織缺血、缺氧。長時間的垂直壓力作用于骨隆突處，如骶尾部、足跟等部位，容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。-摩擦力：患者在床上活動或搬運過程中，皮膚與床單表面逆行相互摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層，使皮膚的抵抗力下降，從而增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。-剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起，與體位密切相關(guān)。例如，半坐臥位時，身體下滑，皮膚與床鋪表面出現(xiàn)摩擦力，同時皮下組織與骨骼之間產(chǎn)生相對移位，形成剪切力，可導(dǎo)致深部組織的損傷。2.營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要危險因素之一。蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，會影響皮膚的正常代謝和修復(fù)功能，使皮膚的抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡。3.潮濕大小便失禁、出汗等原因?qū)е缕つw長期處于潮濕狀態(tài)，會使皮膚的酸堿度改變，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，降低皮膚的抵抗力，增加壓瘡發(fā)生的幾率。（三）分期及臨床表現(xiàn)1.Ⅰ期：淤血紅潤期。皮膚完整，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期為壓瘡初期，皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變。2.Ⅱ期：炎性浸潤期。受壓部位皮膚呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水皰，水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。3.Ⅲ期：淺度潰瘍期。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者疼痛感加重。4.Ⅳ期：壞死潰瘍期。為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者可引起敗血癥，威脅患者生命。三、壓瘡評估（一）評估方法1.Braden壓瘡風(fēng)險評估量表該量表從感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個方面對患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險進(jìn)行評估，每個項目根據(jù)程度不同分為不同的等級并給予相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，總分范圍為6-23分。分?jǐn)?shù)越低，提示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。一般認(rèn)為，18分以下提示有發(fā)生壓瘡的危險，需采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.全面的皮膚評估對患者全身皮膚進(jìn)行檢查，尤其要注意骨隆突處、受壓部位的皮膚情況，觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性，有無紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。同時，要注意皮膚的彈性、有無破損、水皰等情況。（二）評估頻率1.入院患者應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成首次壓瘡風(fēng)險評估。2.病情穩(wěn)定的患者每周評估1次。3.病情變化（如手術(shù)、病情加重等）時應(yīng)及時重新評估。4.轉(zhuǎn)科患者在轉(zhuǎn)科前和轉(zhuǎn)科后均需進(jìn)行評估。四、壓瘡預(yù)防措施（一）避免局部組織長期受壓1.定時翻身根據(jù)患者的病情和活動能力，制定合理的翻身計劃。一般每2小時翻身1次，必要時每1小時翻身1次。翻身時要避免拖、拉、推等動作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。可使用翻身墊、氣墊床等輔助設(shè)備，減輕局部壓力。2.使用減壓設(shè)備-氣墊床：可分散身體壓力，降低骨隆突處的壓力，減少壓瘡的發(fā)生。氣墊床應(yīng)定期檢查，確保其正常運行。-減壓坐墊：對于需要坐輪椅的患者，使用減壓坐墊可減輕坐骨結(jié)節(jié)處的壓力。-減壓足跟墊：可減輕足跟部的壓力，預(yù)防足跟壓瘡的發(fā)生。（二）保護(hù)皮膚，避免皮膚損傷1.保持皮膚清潔干燥及時清理患者的大小便，每天用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是容易出汗和潮濕的部位，如腋窩、腹股溝等。擦拭后可適當(dāng)涂抹潤膚霜，保持皮膚的滋潤。2.避免摩擦力和剪切力在為患者翻身、搬運時，應(yīng)使用正確的方法，避免皮膚與床單表面發(fā)生摩擦?？墒褂么矄位蛟〗韰f(xié)助患者移動，減少摩擦力。同時，要注意保持患者體位的正確，避免半坐臥位時身體下滑產(chǎn)生剪切力。3.加強皮膚護(hù)理對于皮膚干燥的患者，可使用保濕劑，防止皮膚干裂。對于皮膚有破損或水皰的患者，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。小水皰可讓其自然吸收，大水皰可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，然后用無菌紗布包扎，防止感染。（三）改善患者營養(yǎng)狀況1.飲食調(diào)整根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強患者的抵抗力，促進(jìn)皮膚的修復(fù)。2.營養(yǎng)支持對于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。（四）健康教育1.向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、危害及預(yù)防方法，提高他們對壓瘡的認(rèn)識和重視程度。2.指導(dǎo)患者及家屬正確的翻身方法、皮膚護(hù)理方法和飲食注意事項，鼓勵他們積極參與壓瘡的預(yù)防工作。五、壓瘡護(hù)理措施（一）Ⅰ期壓瘡護(hù)理1.去除危險因素，避免局部繼續(xù)受壓?？墒褂脺p壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊等。2.增加翻身次數(shù)，每1-2小時翻身1次。3.保持皮膚清潔干燥，可使用皮膚保護(hù)劑，如凡士林、賽膚潤等，保護(hù)皮膚免受刺激。4.觀察皮膚變化，每天至少評估皮膚1次，觀察皮膚顏色、溫度、有無疼痛等情況。（二）Ⅱ期壓瘡護(hù)理1.保護(hù)水皰，防止水皰破裂。小水皰可讓其自然吸收，大水皰可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，然后用無菌紗布包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。2.避免局部受壓，可使用減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓足跟墊等。3.定期換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如透明貼、水膠體敷料等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素的飲食，促進(jìn)皮膚的修復(fù)。（三）Ⅲ期壓瘡護(hù)理1.清潔創(chuàng)面，去除壞死組織?？墒褂蒙睇}水、雙氧水等沖洗創(chuàng)面，然后用無菌紗布擦干。2.根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、銀離子敷料等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，控制感染。3.定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整治療方案。4.加強營養(yǎng)支持，必要時給予胃腸外營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。5.疼痛管理，根據(jù)患者的疼痛程度，給予相應(yīng)的止痛措施，如藥物止痛、物理止痛等。（四）Ⅳ期壓瘡護(hù)理1.徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和腐肉?？刹捎猛饪剖中g(shù)清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.選擇合適的敷料，如含銀敷料、泡沫敷料等，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長。3.定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整治療方案。4.加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時給予胃腸外營養(yǎng)支持。5.疼痛管理，根據(jù)患者的疼痛程度，給予有效的止痛措施，提高患者的舒適度。6.心理護(hù)理，由于Ⅳ期壓瘡病情嚴(yán)重，愈合時間長，患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心患者，給予心理支持，鼓勵患者積極配合治療。六、護(hù)理效果評價（一）壓瘡預(yù)防效果評價1.觀察患者皮膚情況，有無新的壓瘡發(fā)生。2.評估Braden壓瘡風(fēng)險評估量表評分是否有改善。3.了解患者及家屬對壓瘡預(yù)防知識的掌握情況和依從性。（二）壓瘡護(hù)理效果評價1.觀察壓瘡創(chuàng)面的愈合情況，如創(chuàng)面大小、深度、顏色、滲出物等有無改善。2.評估患者的疼痛程度是否減輕。3.了解患者的營養(yǎng)狀況是否得到改善，體重是否增加。七、護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)及改進(jìn)措施（一）護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)通過對該患者的壓瘡管理，我們積累了以下護(hù)理經(jīng)驗：1.早期評估和預(yù)防是壓瘡管理的關(guān)鍵。及時發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡危險因素，并采取有效的預(yù)防措施，可以降低壓瘡的發(fā)生率。2.個性化的護(hù)理方案是提高壓瘡護(hù)理效果的重要保障。根據(jù)患者的病情、壓瘡分期和個體差異，制定個性化的護(hù)理方案，能夠更好地滿足患者的需求，促進(jìn)壓瘡的愈合。3.加強健康教育，提高患者及家屬的參與度，可以增強壓瘡預(yù)防和護(hù)理的效果?；颊呒凹覍俚姆e極配合是壓瘡管理成功的重要因素。（二）改