2025年婦科早孕門診病歷范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育史：[具體情況，如已婚、未婚、孕[X]產(chǎn)[X]等]就診日期：[具體年月日]二、主訴停經(jīng)[X]天，伴惡心、嘔吐[X]天。三、現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)日期為[具體日期]，停經(jīng)后無明顯不適，[X]天前開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日發(fā)作[X]次，無腹痛、腹瀉，無陰道流血及流液。自感乏力、嗜睡，食欲減退，喜食酸物。曾自行用早孕試紙檢測(cè)，結(jié)果呈陽性。為進(jìn)一步明確診斷及評(píng)估妊娠情況，遂來我院就診。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、月經(jīng)史初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。白帶量、色、質(zhì)正常，無異味。末次月經(jīng)日期為[具體日期]。七、婚育史[結(jié)婚年齡]結(jié)婚，配偶體健。孕[X]產(chǎn)[X]，[如有流產(chǎn)史，詳細(xì)記錄流產(chǎn)時(shí)間、方式及原因]。八、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。九、體格檢查1.一般情況-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg-身高：[X]cm-體重：[X]kg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。3.胸部-胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部-腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。5.婦科檢查-外陰：已婚未產(chǎn)式，陰毛分布正常，外陰皮膚黏膜無紅腫、潰瘍及結(jié)節(jié)。-陰道：通暢，黏膜光滑，無充血、潰瘍，分泌物量少，色白，無異味。-宮頸：光滑，呈柱狀，無舉痛及搖擺痛，宮頸外口閉合。-子宮：子宮增大，如孕[X]周大小，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，無壓痛。-附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。十、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血β-hCG：[具體數(shù)值]mIU/ml，明顯高于正常非孕水平，支持妊娠診斷。-血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，提示目前無明顯感染及血液系統(tǒng)疾病。-血型：[具體血型]，Rh血型[具體情況]。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，凝血功能正常，可降低妊娠期間出血風(fēng)險(xiǎn)。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，提示肝臟功能良好，能較好地維持妊娠期間的代謝需求。-腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L，腎功能正常，有助于維持體內(nèi)代謝廢物的排泄。-傳染病四項(xiàng)：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體均陰性，表明目前無常見傳染病感染。-尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿酮體[X]，尿潛血陰性，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，提示泌尿系統(tǒng)無明顯病變，但尿酮體情況需結(jié)合患者嘔吐情況進(jìn)一步分析是否存在酮癥。2.超聲檢查-經(jīng)陰道超聲：子宮增大，宮腔內(nèi)可見一妊娠囊，大小約[X]cm×[X]cm×[X]cm，囊內(nèi)可見胎芽，長約[X]cm，可見原始心管搏動(dòng)。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋３暯Y(jié)果明確了宮內(nèi)妊娠，且提示胚胎存活，與孕周大致相符。十一、初步診斷1.早期妊娠（孕[X]周）2.妊娠劇吐待排十二、診斷依據(jù)1.患者有停經(jīng)史，停經(jīng)[X]天，且自行用早孕試紙檢測(cè)呈陽性，血β-hCG明顯升高，超聲檢查見宮腔內(nèi)妊娠囊、胎芽及原始心管搏動(dòng)，符合早期妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，每日發(fā)作[X]次，伴有乏力、嗜睡、食欲減退等表現(xiàn)，需進(jìn)一步評(píng)估是否為妊娠劇吐。十三、鑒別診斷1.葡萄胎-患者雖有停經(jīng)及惡心、嘔吐等癥狀，但超聲檢查未見葡萄胎典型的“落雪狀”或“蜂窩狀”回聲，血β-hCG水平升高程度與孕周大致相符，故可基本排除葡萄胎。但仍需動(dòng)態(tài)觀察血β-hCG變化及超聲情況，以防漏診。2.異位妊娠-異位妊娠也可出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀，部分患者也可有惡心、嘔吐。但該患者超聲檢查提示妊娠囊位于宮腔內(nèi)，雙側(cè)附件區(qū)未見包塊，基本可排除異位妊娠。然而，對(duì)于超聲檢查不典型或有疑問的情況，仍需密切觀察病情變化，必要時(shí)復(fù)查超聲及血β-hCG。3.消化系統(tǒng)疾病-如胃炎、胃潰瘍等疾病也可引起惡心、嘔吐癥狀。但患者無明顯上腹部疼痛、反酸、噯氣等消化系統(tǒng)疾病的典型癥狀，且腹部查體無明顯壓痛及反跳痛，結(jié)合患者停經(jīng)及妊娠相關(guān)檢查結(jié)果，考慮妊娠相關(guān)的惡心、嘔吐可能性大。但需進(jìn)一步觀察癥狀變化，必要時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診以明確診斷。十四、診療計(jì)劃1.一般治療-向患者及家屬詳細(xì)解釋病情，告知其目前為早期妊娠，胚胎發(fā)育正常，但存在惡心、嘔吐等不適癥狀的可能原因及注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒。-建議患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)。-飲食方面，指導(dǎo)患者少食多餐，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，可選擇清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、面條、雞蛋、牛奶等。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。2.藥物治療-鑒于患者惡心、嘔吐癥狀較明顯，可給予維生素B6[具體劑量]口服，每日[X]次，以緩解嘔吐癥狀。-若患者嘔吐頻繁，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，需及時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖溶液、氯化鉀等，以糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可根據(jù)患者的具體情況制定補(bǔ)液方案，一般每日補(bǔ)液量為[X]-[X]ml，其中生理鹽水[X]-[X]ml，葡萄糖溶液[X]-[X]ml，氯化鉀[X]-[X]g。-若患者精神緊張、焦慮，可適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用少量鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮[具體劑量]，以緩解患者的精神癥狀。3.病情觀察-密切觀察患者的惡心、嘔吐癥狀變化，記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及性質(zhì)。-定期監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及體重變化。-復(fù)查血β-hCG、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解胚胎發(fā)育情況及患者的身體狀況。-定期進(jìn)行超聲檢查，觀察胚胎的生長發(fā)育情況，了解有無胚胎停育、流產(chǎn)等異常情況。4.健康教育-告知患者妊娠期間的注意事項(xiàng)，如避免接觸有害物質(zhì)、慎用藥物、保持心情舒暢等。-指導(dǎo)患者正確的孕期保健知識(shí)，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期產(chǎn)檢等。-提醒患者若出現(xiàn)腹痛、陰道流血、發(fā)熱等