2025年21歲女生腹痛病歷書寫模板范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：21歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：未婚民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)腹痛[X]月，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛部位主要位于下腹部，呈隱痛，程度較輕，尚可忍受，疼痛無放射，不伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等不適，未予重視及特殊處理。此后腹痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)作頻率約為[X]次/月，發(fā)作時(shí)間不定，每次持續(xù)時(shí)間約[X]小時(shí)至[X]天不等，疼痛程度及性質(zhì)大致同前。[X]天前，患者腹痛癥狀加重，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為絞痛，程度較前明顯加劇，難以忍受，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解。同時(shí)伴有腹瀉，大便為稀水樣便，約[X]次/天，無膿血便?；颊咦杂X乏力、頭暈，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無陰道流血、流液等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。未婚，有性生活史。家族史父母體健，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。全腹壓痛，以右下腹為著，伴有反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。尿常規(guī)：未見明顯異常。大便常規(guī)：稀便，鏡檢可見少量白細(xì)胞。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。血β-HCG：陰性。2.影像學(xué)檢查腹部立位平片：未見膈下游離氣體，腸管內(nèi)可見少量積氣，未見液氣平面。腹部超聲：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常，右下腹可見一混合性包塊，大小約[X]cm×[X]cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見液性暗區(qū)。盆腔CT：右下腹見一占位性病變，考慮闌尾周圍膿腫可能，盆腔少量積液。初步診斷1.急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫2.繼發(fā)性腹膜炎診斷依據(jù)1.病史：患者為年輕女性，反復(fù)腹痛[X]月，加重[X]天，有惡心、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀。2.體格檢查：全腹壓痛，以右下腹為著，伴有反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；腹部超聲及盆腔CT提示右下腹混合性包塊，考慮闌尾周圍膿腫可能。鑒別診斷1.右側(cè)輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為突發(fā)的右下腹絞痛，疼痛劇烈，可向會陰部放射，伴有血尿。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，腹部超聲或CT可發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石。該患者無血尿，超聲及CT未提示輸尿管結(jié)石，故可排除。2.宮外孕破裂：多有停經(jīng)史，突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛，伴有陰道流血。血β-HCG陽性，超聲可見附件區(qū)包塊及盆腔積液。該患者血β-HCG陰性，月經(jīng)正常，故可排除。3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常突然發(fā)生一側(cè)下腹部劇痛，伴有惡心、嘔吐。婦科檢查及超聲可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。該患者婦科超聲未見明顯異常，故可排除。4.急性胃腸炎：常有不潔飲食史，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。但該患者腹痛以右下腹為主，且有反跳痛及肌緊張，超聲提示右下腹包塊，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療禁食、胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕腹脹和腹痛。給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，保證患者的能量需求。2.抗感染治療根據(jù)患者病情及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。目前暫給予頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，密切觀察患者體溫、腹痛等癥狀的變化。3.對癥治療對于腹痛癥狀，可適當(dāng)給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿等，但需注意觀察藥物的不良反應(yīng)。對于惡心、嘔吐癥狀，可給予甲氧氯普胺等止吐藥物。4.手術(shù)治療待患者病情穩(wěn)定，炎癥局限后，可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)或開腹闌尾切除術(shù)。術(shù)前需完善相關(guān)檢查，評估患者手術(shù)耐受性。5.觀察病情變化密切觀察患者生命體征、腹痛、腹脹等癥狀的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、腹部超聲等檢查，了解炎癥控制情況及包塊大小變化。如患者病情加重，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛加劇等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。病程記錄[具體日期入院第1天]患者今日入院，完善各項(xiàng)檢查。目前診斷考慮急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫、繼發(fā)性腹膜炎。已給予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染等治療?；颊呷愿懈雇磩×?，給予山莨菪堿解痙止痛后癥狀稍有緩解。密切觀察病情變化。[具體日期入院第2天]患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀有所減輕，仍有惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物。體溫較前下降，波動于[X]℃左右。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前有所下降。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。[具體日期入院第3天]患者腹痛進(jìn)一步減輕，腹脹緩解，惡心、嘔吐癥狀消失。腸鳴音恢復(fù)正常，約[X]次/分。腹部超聲提示右下腹包塊較前縮小。繼續(xù)抗感染及對癥治療。[具體日期入院第7天]患者一般情況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐等不適。體溫正常，飲食及睡眠可。復(fù)查血常規(guī)正常，腹部超聲提示右下腹包塊明顯縮小?？紤]患者炎癥已基本控制，可逐漸恢復(fù)飲食，繼續(xù)觀察病情。[具體日期入院第10天]患者病情穩(wěn)定，無特殊不適。腹部查體無壓痛及反跳痛。復(fù)查腹部CT提示闌尾周圍膿腫基本吸收。與患者及家屬溝通后，決定在入院第14天行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。[具體日期入院第14天]患者今日在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中見闌尾充血、水腫，與周圍組織粘連緊密，予以完整切除。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液、抗感染等治療。密切觀察患者生命體征及腹部切口情況。[具體日期術(shù)后第1天]患者生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛，可忍受。腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液。已排氣，可少量飲水。繼續(xù)目前治療，鼓勵患者早期床上活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。[具體日期術(shù)后第3天]患者切口疼痛減輕，可下床活動。已恢復(fù)正常飲食，無腹痛、腹脹等不適。復(fù)查血常規(guī)正常。繼續(xù)抗感染治療，觀察切口愈合情況。[具體日期術(shù)后第7天]患者一般情況良好，腹部切口愈合良好，已拆線。無不適癥狀，可辦理出院。出院后囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動，定期復(fù)查。出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫、繼發(fā)性腹膜炎5.出院診斷：急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫、繼發(fā)性腹膜炎6.診療經(jīng)過：患者入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷。先給予保守治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、對癥支持等治療，待炎癥控制后行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后