2024新版護理文書書寫規(guī)范一般要求護理文書應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理人員在書寫時要使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理文書應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文書。體溫單1.眉欄填寫眉欄項目包括姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）等，用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。一般情況下，姓名、科室、床號、住院病歷號應與住院病歷一致。入院日期填寫年、月、日。2.日期填寫每頁體溫單的第一日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁內年、月、日有變動，應填年、月、日。3.體溫、脈搏、呼吸記錄體溫以“×”表示腋溫，以“●”表示口溫，以“⊙”表示肛溫，相鄰兩次體溫用藍線相連；脈搏以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連；呼吸以數字表示，相鄰的呼吸次數可不連線。物理降溫后半小時所測體溫以紅圈“○”表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應與降溫前體溫相連。4.大便次數記錄用藍黑墨水筆填寫。每日記錄前一日的大便次數，如未解大便記“0”，灌腸后排便記“1/E”，“11/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便1次，人工肛門大便記“☆”。5.出入量記錄入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流量等。用藍黑墨水筆填寫，記錄前一日的出入量情況。6.血壓記錄應當使用藍黑墨水筆填寫，每周至少記錄一次血壓，如病情需要可增加測量次數。7.體重記錄新入院患者應測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次體重。如因病情不能測量體重，可記“臥床”。醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑方才失效。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。護士在執(zhí)行長期醫(yī)囑時，要認真核對醫(yī)囑內容，準確無誤地執(zhí)行，并在執(zhí)行欄內簽全名及執(zhí)行時間。2.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間。護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要嚴格按照醫(yī)囑要求的時間和方法執(zhí)行，并及時記錄執(zhí)行情況。護理記錄單1.首次護理記錄患者入院后，責任護士應在本班內完成首次護理記錄。首次護理記錄應包括患者的一般情況，如姓名、性別、年齡、診斷、入院方式等；患者的健康問題評估，如生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚情況等；護理措施及護理目標。2.一般護理記錄一般護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者的病情觀察情況、護理措施及效果、患者的反應等。記錄應及時、準確、客觀，體現護理的連續(xù)性。-病情觀察：記錄患者的生命體征、癥狀、體征的變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓的波動，疼痛的部位、性質、程度，意識狀態(tài)的改變等。例如，“患者今晨體溫38.5℃，較昨日升高，主訴頭痛、乏力，遵醫(yī)囑給予物理降溫”。-護理措施及效果：詳細記錄為患者實施的護理措施，如給藥、吸氧、導尿、傷口護理等，以及實施這些措施后患者的反應和效果。如“患者呼吸困難，遵醫(yī)囑給予吸氧2L/min，30分鐘后患者呼吸較前平穩(wěn)，自述胸悶癥狀緩解”。-患者的反應：記錄患者對護理措施的接受程度和主觀感受，如是否配合治療、有無不適等。例如，“患者對傷口換藥表示疼痛難以忍受，已安撫并調整操作手法”。3.危重患者護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。除一般護理記錄的內容外，還應詳細記錄患者的搶救過程、特殊治療、用藥情況等。要準確記錄出入量，每小時小結一次，24小時總結出入量。記錄要及時、詳細、準確，時間應具體到分鐘。例如，“02:15患者突然出現心率下降至40次/分，血壓70/40mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈注射，持續(xù)胸外按壓……”手術護理記錄單手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。記錄手術過程中患者的生命體征變化、體位安置、皮膚情況、輸液輸血情況、用藥情況等。詳細記錄手術中使用的器械和敷料的名稱、數量，在手術結束后認真清點并記錄實際數量，確保器械和敷料數目與術前相符，如有不符應立即查找原因并記錄處理情況。健康教育記錄健康教育是護理工作的重要組成部分，護理人員應根據患者的病情和需求，對患者及家屬進行健康教育。健康教育記錄應包括教育的時間、地點、內容、方式以及患者和家屬的反應。教育內容可涵蓋疾病的相關知識、治療方法、飲食注意事項、康復訓練等。例如，“2024年5月10日，在病房向患者及家屬講解糖尿病的飲食控制知識，采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，患者及家屬表示理解并會按照要求調整飲食”。護理文書的修改與補充護理文書書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如果發(fā)現護理文書有遺漏或需要補充內容，應當在發(fā)現問題后及時進行補充記錄，補充記錄要注明補充的時間和內容，由記錄者簽名。護理文書的保存護理文書應按照病歷管理的相關規(guī)定妥善保存。住院期間的護理文書由醫(yī)療機構統一保管，出院后護理文書隨住院病歷一起歸檔保存。保存期限應符合國家相關規(guī)定，一般不少于一定年限，以保證在需要時能夠查閱和參考。特殊情況的處理1.急危重癥患者的護理文書書寫急危重癥患者病情變化快，護理文書書寫要突出重點、及時準確。在搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經雙方確認無誤后立即執(zhí)行，并暫用鉛筆記錄，搶救結束后，醫(yī)生要及時補開醫(yī)囑，護士用藍黑墨水筆根據補開的醫(yī)囑內容重新整理記錄。記錄內容要包括搶救時間（具體到分鐘）、病情變化、采取的搶救措施、用藥情況等。例如，“03:20患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即行心肺復蘇，遵口頭醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈注射……03:35患者恢復自主心律，心率80次/分”。2.轉科患者的護理文書書寫患者轉科時，轉出科室的護士應在護理記錄中注明轉科時間、轉往科室，簡要總結患者在本科室的護理情況，如病情、治療、護理措施及效果等。轉入科室的護士應在本班內完成轉入患者的護理記錄，包括患者轉入的時間、轉入時的病情、繼續(xù)采取的護理措施等。3.死亡患者的護理文書書寫患者死亡后，責任護士應準確記錄死亡時間、死亡原因及死亡前的搶救過程。記錄內容包括患者臨終前的生命體征變化、搶救措施的實施情況、家屬的反應等。例如，“2024年6月15日10:30，患者心跳、呼吸停止，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，宣布臨床死亡。死亡前持續(xù)進行心肺復蘇、使用搶救藥物等，家屬在床旁，情緒悲痛”。電子護理文書的使用隨著信息技術的發(fā)展，電子護理文書逐漸普及。使用電子護理文書時，要遵循電子病歷的相關管理規(guī)定。登錄系統的用戶名和密碼應妥善保管，防止他人盜用。電子護理文書的格式應符合規(guī)范要求，錄入內容要準確、完整，保存時要確保數據安全，防止丟失或損壞。同時，要定期對電子護理文書進行備份，以防止因系統故障等原因導致數據丟失。在打印電子護理文書時，要保證打印清晰、內容完整，并由相應護理人員簽名。護理文書的質量控制護理管理部門應定期對護理文書進行質量檢查，建立質量控制標準和檢查制度。檢查內容包括護理文書的書寫規(guī)范、內容的準確性、完整性、及時性等。對存在的問題要及時反饋給書寫者，并進行針對性的培訓和指導，以提高護理文書的書寫質量。護理人員在書寫護理文書時要認真負責，嚴格遵守規(guī)范要求，不斷提高自身的書寫水平和專業(yè)素養(yǎng)。同時，要加強團隊協作，醫(yī)生、護士之間要保持良好的溝通，確保護理文書與醫(yī)療文書的一致性和連貫性。護理文書的法律意義護理文書是醫(yī)療護理過程的重要記錄，具有重要的法律意義。在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理中，護理文書是重要的證據之一。護理人員要充分認識到護理文書的法律價值，書寫時要客觀、真實、準確，避免因書寫不規(guī)范或記錄錯誤而引發(fā)法律風險。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，護理文書可以反映護理人員的護理行為和患者的病情變化，為判斷護理過程是否符合規(guī)范提供依據。因此，護理人員必須嚴格按照規(guī)范書寫護理文書，以保障自身和患者的合法權益。護理文書的培訓與考核醫(yī)療機構應定期組織護理人員進行護理文書書寫規(guī)范的培訓，培訓內容包括護理文書的書寫要求、格式規(guī)范、法律意義等。培訓后要進行考核，考核合格的護理人員方可獨立書寫護理文書。對于新入職的護理人員，要進行專門的崗前培訓，使其掌握護理文書書寫的基本技能。同時，要鼓勵護理人員不斷學習和更新知識，提高護理文書書寫的質量和水平。護理文書與多學科協作護理文書不僅僅是護理人員的工作記錄，它也是多學科協作的重要工具。在患者的治療過程中，醫(yī)生、護士、藥師、康復師等多學科團隊成員需要通過護理文書了解患者的病情變化、護理措施及效果等信息。因此，護理文書的內容應具有清晰性和可讀性，便于不同專業(yè)人員的查閱和理解。例如，醫(yī)生可以通過護理文書了解患者的生命體征、癥狀變化、用藥反應等情況，從而調整治療方案；藥師可以根據護理記錄中的用藥情況進行用藥指導和監(jiān)測；康復師可以根據患者的身體狀況制定合適的康復計劃。護理人員在書寫護理文書時，要考慮到多學科協作的需求，確保文書內容準確、全面，以促進患者的整體治療和康復。持續(xù)質量改進護理文書的書寫規(guī)范應隨著醫(yī)學的發(fā)展和護理實踐的不斷進步而持續(xù)改進。醫(yī)療機構應建立護理文書質量持續(xù)改進機制，定期收集護理文書書寫中存在的問題，分析原因，制定針對性的改進措施。通過持續(xù)質量改進，不斷提高護理文書的書寫質量，更好地服務于患者的護理和治療。護理文書的信息化管理利用信息化技術對護理文書進行管理可以提高工作效率和質量。通過電子病歷系統，可以實現護理文書的快速錄入、存儲、檢索和共享。同時，信息化管理還可以設置提醒功能，確保護理文書的及時書寫和審核。例如，系統可以提醒護士及時記錄患者的病情變化和護理措施，避免漏記和遲記。此外，信息化管理還可以對護理文書進行數據挖掘和分析，為護理質量管理、科研和教學提供有力支持。例如，通過對大量護理文書數據的分析，可以了解常見疾病的護理特點和規(guī)律，為制定更科學的護理方案提供依據。護理文書與患者參與在護理文書書寫過程中，也可以適當鼓勵患者參與。患者對自身的癥狀和感受有最直接的體驗，護理人員可以引導患者及其家屬提供相關信息，如患者的飲食、睡眠、活動等方面的情況，并將這些信息準確記錄在護理文書中。這不僅能使護理文書內容更加全面，還能增強患者的自我管理意識和參與感，促進患者更好地配合治療和護理。例如，患者反饋最近睡眠質量差，護理人員記錄后可以進一步評估原因并采取相應的護理措施。護理文書的保密性護理文書包含了患者大量的個人隱私信息，護理人員必須嚴格遵守保密制度。在書寫、存儲、查閱和使用護理文書過程中，要確?；颊咝畔⒉槐恍孤?。只有經過授權的人員才能查閱和使用護理文書，對于涉及患者隱私的內容要妥善保管。在電子護理文書管理中，要采取必要的安全措施，如加密技術、訪問控制等，防止患者信息的非法獲取和傳播。護理文書與遠程醫(yī)療和家庭護理隨著遠程醫(yī)療和家庭護理的發(fā)展，護理文書的書寫范圍也有所拓展。在遠程醫(yī)療中，護理人員需要通過網絡等手段及時記錄患者的健康狀況、癥狀變化、遠程指導的護理措施等。在家庭護理中，護