2025年脅痛病門診病歷書寫范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]二、主訴右脅肋部疼痛[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)右脅肋部疼痛，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性隱痛，程度時(shí)輕時(shí)重，疼痛無明顯放射，無牽涉至肩背等部位。疼痛發(fā)作與飲食、體位及情緒變化無明顯關(guān)聯(lián)，不伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等消化道癥狀。自發(fā)病以來，患者曾自行服用“止痛片”（具體藥物不詳），疼痛癥狀未見明顯緩解。近[X]天來，患者自覺脅痛癥狀有所加重，且伴有口苦、咽干，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸、尿黃，大便正常，每日1次，成型軟便。睡眠質(zhì)量一般，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以再次入睡，夜間睡眠時(shí)間約[X]小時(shí)。飲食尚可，但食欲較前稍有減退，近期體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史患者生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好，工作環(huán)境較為輕松，無長(zhǎng)期精神緊張情況。日常生活規(guī)律，近期無重大生活事件及精神創(chuàng)傷。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，子女均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況患者神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃體無腫大。（四）頸部頸部柔軟，無抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右脅肋部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，白球比1.6。3.腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。4.血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間30秒，纖維蛋白原2.5g/L。（二）影像學(xué)檢查1.腹部超聲：肝臟大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)血管紋理清晰，膽囊大小正常，壁光滑，膽汁透聲好，未見結(jié)石及占位性病變，脾臟大小正常，胰腺未見明顯異常。2.胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，心影大小、形態(tài)正常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以右脅肋部疼痛為主癥，符合中醫(yī)“脅痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為脅痛。（二）辨證依據(jù)患者脅痛伴有口苦、咽干，睡眠欠佳，結(jié)合舌脈，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣阻絡(luò)痹，可致脅痛。肝郁化火，灼傷津液，故見口苦、咽干。肝郁化火，擾動(dòng)心神，故睡眠欠佳。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝郁化火之象。綜上，辨證為肝郁化火證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)（一）癥狀右脅肋部疼痛，持續(xù)性隱痛，無明顯放射。（二）體征右脅肋部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。（三）輔助檢查腹部超聲未見明顯器質(zhì)性病變，排除了膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。血常規(guī)、肝功能等檢查基本正常，可初步排除肝臟及血液系統(tǒng)等疾病引起的脅痛。十二、診斷（一）中醫(yī)診斷1.病名：脅痛2.證型：肝郁化火證（二）西醫(yī)診斷功能性脅痛十三、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.與懸飲相鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但多為胸脅脹痛，持續(xù)不解，且伴有咳嗽、咳痰、呼吸急促等癥狀，疼痛常因呼吸、咳嗽而加重?；颊邿o咳嗽、咳痰等癥狀，故可與之鑒別。2.與胃脘痛相鑒別：胃脘痛部位多在胃脘部，常伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等消化道癥狀。而患者疼痛部位在脅肋部，無明顯消化道癥狀，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.與膽囊炎相鑒別：膽囊炎常有右上腹疼痛，可放射至右肩部，疼痛較為劇烈，伴有惡心、嘔吐等癥狀，Murphy征陽性?；颊進(jìn)urphy征陰性，腹部超聲未見膽囊異常，故可排除膽囊炎。2.與胸膜炎相鑒別：胸膜炎所致的胸痛可牽涉至脅肋部，但多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛隨呼吸或咳嗽加重等癥狀?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽等癥狀，胸部X線片未見明顯異常，故可排除胸膜炎。十四、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.治法：疏肝理氣，清肝瀉火。2.方藥：丹梔逍遙散加減。牡丹皮10g梔子10g柴胡10g當(dāng)歸10g白芍15g白術(shù)10g茯苓15g薄荷6g（后下）甘草6g川楝子10g延胡索10g上方加水500ml，浸泡30分鐘，煎煮30分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，煎煮20分鐘，取汁150ml，兩煎混合，分早晚兩次溫服，每日1劑。3.針灸治療選穴：期門、支溝、陽陵泉、太沖、行間。操作：毫針瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。（二）西醫(yī)治療1.心理疏導(dǎo)：向患者解釋病情，告知其目前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，消除其緊張、焦慮情緒，建議患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。2.對(duì)癥治療：若疼痛較明顯，可給予非甾體類抗炎藥如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，口服，以緩解疼痛癥狀。（三）飲食調(diào)護(hù)建議患者飲食清淡，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?？蛇m當(dāng)食用具有疏肝理氣作用的食物，如佛手、橙子、柚子等。（四）生活調(diào)攝1.