2025年肺心病的護理查房記錄基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]入院日期：[具體日期]入院診斷：慢性肺源性心臟病病情匯報患者因反復咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重伴呼吸困難[X]天入院?；颊遊X]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴有喘息，活動后加重，休息后可緩解，每年發(fā)作持續(xù)[X]個月以上，多于冬春季節(jié)發(fā)作，曾診斷為“慢性支氣管炎”，未規(guī)律治療。[X]天前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿性痰，不易咳出，喘息明顯，活動耐力下降，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，遂來我院就診，門診以“慢性肺源性心臟病”收入院。既往史：有高血壓病史[X]年，血壓最高達[具體數(shù)值]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙[X]年，[X]支/天，已戒煙[X]年。無飲酒史。家族史：家族中無類似疾病史。護理評估1.生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心率[具體心率]次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下[具體數(shù)值]cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。3.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。血氣分析示pH[具體數(shù)值]，PaO?[具體數(shù)值]mmHg，PaCO?[具體數(shù)值]mmHg。肝腎功能、電解質基本正常。凝血功能正常。4.影像學檢查：胸部X線片示兩肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肺動脈段突出，右心室增大。心電圖示電軸右偏，順鐘向轉位，肺型P波。心臟超聲示右心房、右心室增大，肺動脈高壓。護理診斷1.氣體交換受損：與肺血管阻力增加、肺組織彈性減退、通氣/血流比例失調有關。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關。3.活動無耐力：與心、肺功能減退有關。4.體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關。5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、消化道出血等。護理目標1.患者呼吸困難癥狀減輕，動脈血氣分析指標改善。2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。3.患者活動耐力逐漸增加，能進行日常活動。4.患者水腫減輕，體重恢復正常。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施1.氣體交換受損的護理-休息與體位：讓患者絕對臥床休息，取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕心臟負擔，同時有利于膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸。-氧療護理：給予持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧，以改善缺氧狀況，同時避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺改善情況，定期復查血氣分析，根據(jù)結果調整吸氧流量和濃度。-呼吸功能鍛煉：指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練?？s唇呼吸方法為閉嘴經鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍。腹式呼吸訓練時，患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時腹部隆起，胸部不動，呼氣時腹部下陷，胸部不動，呼吸要緩慢均勻，每分鐘7-8次，每次訓練10-15分鐘，每日訓練2-3次。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、發(fā)紺程度等變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，如煩躁不安、頭痛、失眠、定向力障礙等。2.清理呼吸道無效的護理-指導有效咳嗽：指導患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部咳出痰液?？人詴r可按壓腹部，以增加咳嗽的力量。-霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德、異丙托溴銨等，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后要協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液松動和排出。-拍背：拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，以促進痰液排出。拍背的力度要適中，避免損傷患者的皮膚和組織。-吸痰：對于痰液黏稠、無力咳出的患者，可根據(jù)病情需要及時吸痰。吸痰時要嚴格遵守無菌操作原則，選擇合適的吸痰管，調節(jié)合適的負壓，避免損傷氣道黏膜。3.活動無耐力的護理-制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃?；顒恿繎驖u進，從床上活動開始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動量，如在室內行走、上下樓梯等?；顒舆^程中要密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸、頭暈等癥狀，應立即停止活動，并給予相應的處理。-飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強患者的體質，提高活動耐力。同時，要控制飲食中的鈉鹽攝入，避免加重水腫。-心理護理：關心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。向患者解釋活動的重要性和必要性，消除患者的顧慮和恐懼。4.體液過多的護理-限制鈉鹽攝入：指導患者減少鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量不超過3g，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。-記錄出入量：準確記錄患者的24小時出入量，包括飲水量、食物含水量、尿量等，以了解患者的水鈉平衡情況。每日測量體重，觀察水腫的消長情況。-使用利尿劑的護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、氫氯噻嗪等，注意觀察藥物的療效和不良反應。使用利尿劑期間要密切觀察患者的電解質變化，防止發(fā)生低鉀、低鈉等電解質紊亂。-抬高下肢：讓患者抬高下肢，促進下肢靜脈回流，減輕水腫?？墒褂密浾砘蚝＞d墊將下肢墊高，高于心臟水平。5.潛在并發(fā)癥的護理-肺性腦病的護理：密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神癥狀等變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀，應及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，必要時進行機械通氣。遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑等藥物治療，同時要注意觀察藥物的療效和不良反應。-心律失常的護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀，如心悸、胸悶、頭暈等。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，注意觀察藥物的療效和不良反應。對于嚴重心律失常的患者，要做好搶救準備，如除顫儀、起搏器等。-消化道出血的護理：觀察患者的大便顏色、性狀和量，如出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，應及時通知醫(yī)生。給予禁食、胃腸減壓等處理，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如奧美拉唑、生長抑素等。密切觀察患者的生命體征和血紅蛋白變化，及時補充血容量。護理評價1.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，動脈血氣分析指標較入院時改善，PaO?升高，PaCO?降低。2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢，肺部啰音較前減少。3.患者活動耐力逐漸增加，能在室內進行日?；顒?，未出現(xiàn)明顯的呼吸困難、心悸等癥狀。4.患者水腫減輕，體重恢復正常，肝頸靜脈回流征陰性。5.患者住院期間未發(fā)生肺性腦病、心律失常、消化道出血等并發(fā)癥。健康教育1.疾病知識指導：向患者及家屬講解慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預防措施等知識，提高患者及家屬對疾病的認識和自我管理能力。2.生活指導：指導患者注意休息，避免勞累和受涼，保證充足的睡眠。戒煙限酒，避免吸入有害氣體和粉塵。加強營養(yǎng)，多吃富含蛋白質、維生素的食物，增強體質。3.呼吸功能鍛煉指導：指導患者堅持進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，以改善呼吸功能。教會患者正確使用家用吸氧設備，如制氧機等，指導患者及家屬掌握吸氧的方法和注意事項。4.用藥指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應等知識，指導患者按時、按量服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者及家屬如出現(xiàn)藥物不良反應，應及時就醫(yī)。5.定期復查：告知患者定期復查的重要性，指導患者按照醫(yī)生的囑咐定期復查血常規(guī)、血氣分析、胸部X線片、心臟超聲等檢查，以便及時調整治療方案。討論與總結通過本次護理查房，我們對慢性肺源性心臟病患者的護理有