2025年腹痛住院病歷書寫案例范文住院病歷一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復腹痛[X]年，再發(fā)伴加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛部位主要位于臍周，性質(zhì)為隱痛，程度較輕，尚可忍受，無放射痛，與進食、體位無明顯關系，無惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等伴隨癥狀，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍有緩解，但仍有間斷發(fā)作。此后腹痛癥狀時有反復，發(fā)作頻率約[X]次/月，每次發(fā)作持續(xù)時間不等，短則數(shù)小時，長則數(shù)天，均未予系統(tǒng)診治。[X]天前，患者腹痛癥狀再次發(fā)作，較前明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，疼痛部位擴展至全腹，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，腹瀉[X]次，為黃色稀水樣便，無膿血，無里急后重感，伴有發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，無寒戰(zhàn)。自服藥物治療效果不佳，為進一步診治遂來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。起病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，小便正常，近期體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨社會進行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病、傳染性疾病及類似疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛明顯，以臍周及下腹部為著，伴有反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.尿常規(guī)：外觀清亮，尿比重[X]，酸堿度[X]，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細胞（-），紅細胞（-）。3.大便常規(guī)：黃色稀便，潛血試驗（-），白細胞[X]個/HP，紅細胞（-）。4.生化檢查：肝功能：谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；電解質(zhì)：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L。5.血淀粉酶：[X]U/L，脂肪酶[X]U/L。（二）影像學檢查1.腹部立位平片：可見多個氣液平面，腸管擴張，考慮腸梗阻可能。2.腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變。腹腔內(nèi)可見少量游離液體，最深約[X]cm。3.腹部CT：腹部腸管擴張，部分腸管內(nèi)可見氣液平面，考慮腸梗阻；盆腔少量積液。十、初步診斷1.腸梗阻原因待查2.急性腹膜炎十一、診斷依據(jù)（一）腸梗阻原因待查1.患者有反復腹痛病史，此次腹痛加重伴惡心、嘔吐、腹瀉，符合腸梗阻的臨床表現(xiàn)。2.腹部立位平片及CT檢查提示腸管擴張，可見多個氣液平面，支持腸梗阻的診斷。（二）急性腹膜炎1.患者全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，提示存在腹膜炎體征。2.腹部超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量游離液體，進一步支持急性腹膜炎的診斷。十二、鑒別診斷（一）急性胰腺炎患者雖有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但血淀粉酶及脂肪酶正常，腹部超聲及CT檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等胰腺炎表現(xiàn)，故可排除。（二）急性膽囊炎患者右上腹無明顯壓痛，Murphy征陰性，腹部超聲檢查膽囊未見異常，可排除急性膽囊炎。（三）消化性潰瘍穿孔患者無消化性潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，但腹部立位平片未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，故可暫不考慮。十三、診療計劃（一）一般治療1.禁食、胃腸減壓，減輕胃腸道負擔，緩解腹脹、腹痛癥狀。2.臥床休息，密切觀察生命體征、腹痛變化及腹部體征。（二）補液治療根據(jù)患者的出入量及生化檢查結果，補充液體及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。每日給予生理鹽水[X]ml、葡萄糖溶液[X]ml、氯化鉀[X]g等。（三）抗感染治療選用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物進行抗感染治療，預防和控制感染。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次；甲硝唑注射液[X]ml靜脈滴注，每日[X]次。（四）對癥治療1.止痛：對于腹痛劇烈者，可適當給予止痛藥物，但應注意觀察病情變化，避免掩蓋病情。可給予山莨菪堿[X]mg肌肉注射，必要時重復使用。2.止吐：給予甲氧氯普胺[X]mg肌肉注射，緩解惡心、嘔吐癥狀。（五）進一步檢查1.完善相關檢查，如腫瘤標志物、凝血功能等，以明確腸梗阻的病因。2.必要時行胃腸鏡檢查，了解胃腸道內(nèi)部情況。（六）手術治療若經(jīng)過保守治療后癥狀無緩解或病情加重，出現(xiàn)腸壞死、感染性休克等情況，應及時行手術治療，解除腸梗阻，去除病因。十四、病程記錄[日期時間]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復腹痛[X]年，再發(fā)伴加重[X]天”入院?；颊呒韧蟹磸透雇床∈?，此次腹痛加重伴惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。體格檢查發(fā)現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。輔助檢查提示腸梗阻可能及急性腹膜炎。初步診斷為腸梗阻原因待查、急性腹膜炎。目前已給予禁食、胃腸減壓、補液、抗感染等治療，密切觀察病情變化，進一步完善相關檢查以明確病因。[日期時間]患者今日仍感腹痛，程度較前稍有減輕，惡心、嘔吐癥狀緩解，未再腹瀉。體溫[X]℃，生命體征平穩(wěn)。腹部查體：全腹壓痛仍存在，反跳痛及肌緊張較前減輕，腸鳴音較前活躍，約[X]次/分。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)較前下降，中性粒細胞百分比仍偏高。繼續(xù)目前治療方案，加強營養(yǎng)支持，觀察病情變化。[日期時間]患者腹痛明顯緩解，已無惡心、嘔吐，肛門已排氣排便。腹部查體：全腹壓痛基本消失，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。復查腹部立位平片：腸管擴張較前減輕，氣液平面減少?？紤]腸梗阻已部分緩解，繼續(xù)保守治療，逐漸恢復飲食，由流食過