2025年腹膜炎護理查房病例介紹患者，男性，56歲，因“突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐6小時”入院。患者于入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛逐漸加重并蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱、腹瀉，無胸悶、氣促等不適。既往有胃潰瘍病史10年，未規(guī)律治療。入院查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹為著，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞18.0×10?/L，中性粒細胞0.90；腹部立位平片示膈下游離氣體。診斷為“胃十二指腸潰瘍穿孔并急性彌漫性腹膜炎”，急診在全麻下行“胃穿孔修補術(shù)”。術(shù)后返回病房，給予禁食、胃腸減壓、抗感染、補液等治療。護理評估1.生理評估-生命體征：術(shù)后患者體溫38.8℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓98/62mmHg。體溫升高考慮與腹腔感染有關(guān)，脈搏稍快可能與疼痛、應(yīng)激及發(fā)熱有關(guān)，血壓偏低需警惕有無血容量不足。-傷口情況：腹部切口敷料干燥，有少量滲血，切口周圍輕度紅腫，有壓痛。需密切觀察切口有無滲血、滲液增多，有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象。-引流管情況：留置胃管、腹腔引流管各一根。胃管通暢，引出墨綠色胃液，量約200ml；腹腔引流管引出淡紅色血性液體，量約150ml。要確保引流管固定妥善，防止扭曲、受壓、堵塞，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。-胃腸道功能：患者胃腸減壓引出較多胃液，腸鳴音未恢復，提示胃腸道功能尚未恢復。需繼續(xù)胃腸減壓，減輕胃腸道張力，促進胃腸功能恢復。2.心理社會評估患者對疾病和手術(shù)存在擔憂，擔心手術(shù)效果及預后，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。家屬對疾病相關(guān)知識了解不足，缺乏有效的心理支持能力。護士應(yīng)加強與患者及家屬的溝通，了解他們的心理需求，給予心理安慰和健康指導。3.疼痛評估患者主訴切口疼痛明顯，為持續(xù)性脹痛，疼痛評分7分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）。疼痛會影響患者的休息、睡眠和康復，需采取有效的止痛措施。護理診斷1.疼痛：與手術(shù)切口、腹腔炎癥刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴切口疼痛明顯，疼痛評分7分，有痛苦面容，睡眠質(zhì)量差。2.體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。依據(jù)：患者體溫38.8℃，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高。3.體液不足：與禁食、胃腸減壓、嘔吐及腹腔滲出有關(guān)。依據(jù)：患者禁食、胃腸減壓引出較多胃液，血壓偏低，皮膚彈性稍差。4.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、切口感染、腸粘連等。依據(jù)：患者有腹腔感染病史，手術(shù)切口存在感染風險，術(shù)后活動減少易導致腸粘連。5.焦慮：與對疾病和手術(shù)的擔憂有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒，對手術(shù)效果及預后擔心。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食、胃腸功能未恢復有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后禁食，胃腸減壓，無法正常進食，攝入營養(yǎng)不足。7.知識缺乏：缺乏疾病和康復相關(guān)知識。依據(jù)：患者及家屬對疾病的治療、護理及康復注意事項了解不足。護理目標1.患者疼痛減輕，疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復正常。3.患者體液平衡得到維持，血壓、尿量正常，皮膚彈性良好。4.患者未發(fā)生腹腔膿腫、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。7.患者及家屬了解疾病和康復相關(guān)知識，能正確進行自我護理。護理措施1.疼痛護理-觀察疼痛情況：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，評估疼痛評分，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。-采取舒適體位：協(xié)助患者取半臥位，可減輕腹部張力，緩解切口疼痛。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如曲馬多、嗎啡等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-非藥物止痛：采用放松療法，如指導患者深呼吸、聽音樂等，分散患者注意力，減輕疼痛。2.體溫護理-觀察體溫變化：每4小時測量體溫一次，準確記錄體溫變化。-物理降溫：體溫在38.5℃以上時，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。-遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)體溫情況，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚等，并觀察用藥后體溫變化及出汗情況，防止虛脫。-保持皮膚清潔：及時擦干汗液，更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。3.體液平衡護理-觀察生命體征和尿量：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及尿量變化，準確記錄24小時出入量。-合理補液：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，根據(jù)患者的病情和出入量調(diào)整補液速度和量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。-保持胃腸減壓通暢：確保胃管通暢，防止堵塞，準確記錄胃腸減壓引出液的量和性質(zhì)，及時補充丟失的液體。4.潛在并發(fā)癥的護理-腹腔膿腫-觀察病情：密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)警惕腹腔膿腫的發(fā)生。-保持腹腔引流管通暢：定期擠壓腹腔引流管，防止堵塞，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液突然減少或出現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。-加強營養(yǎng)支持：增強患者的抵抗力，促進炎癥吸收。-切口感染-觀察切口情況：每日觀察切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象，如有異常及時處理。-保持切口清潔干燥：定期更換切口敷料，嚴格遵守無菌操作原則。-合理使用抗生素：遵醫(yī)囑使用抗生素，預防和控制感染。-腸粘連-鼓勵患者早期活動：術(shù)后6小時可協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，24小時后鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連。-觀察胃腸功能恢復情況：觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐、肛門排氣排便等情況，若出現(xiàn)腸梗阻癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。5.心理護理-溝通交流：主動與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求，給予關(guān)心和安慰，介紹疾病的治療方法和預后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-心理支持：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和疏導，緩解患者的焦慮情緒。-提供信息：向患者及家屬介紹疾病和康復相關(guān)知識，讓他們了解治療和護理過程，減輕他們的擔憂。6.營養(yǎng)支持護理-禁食期間：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者的營養(yǎng)需求。-胃腸功能恢復后：待患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，可拔除胃管，先給予少量溫開水，如無不適，逐漸過渡到流食、半流食，最后恢復普食。飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素和熱量，以促進患者康復。7.健康教育-疾病知識教育：向患者及家屬介紹腹膜炎的病因、癥狀、治療方法和預防措施，讓他們了解疾病的相關(guān)知識。-康復指導：指導患者術(shù)后康復注意事項，如早期活動、飲食調(diào)整、切口護理等，促進患者康復。-用藥指導：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導患者正確用藥。-定期復查：告知患者出院后定期復查的時間和項目，如有不適及時就診。護理評價1.經(jīng)過護理干預，患者疼痛逐漸減輕，術(shù)后第3天疼痛評分降至3分以下，能安靜入睡。2.患者體溫于術(shù)后第5天恢復正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞降至正常范圍。3.患者體液平衡得到維持，血壓、尿量正常，皮膚彈性良好，24小時出入量基本平衡。4.患者未發(fā)生腹腔膿腫、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥，腹部切口于術(shù)后第7天愈合良好，甲級愈合。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理，對治療效果有信心。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，胃腸功能恢復后，逐漸恢復正常飲食，體重穩(wěn)定。7.患者及家屬了解疾病和康復相關(guān)知識，能正確進行自我護理，掌握了切口護理、飲食調(diào)整等方法?？偨Y(jié)通過對該腹膜炎患者的護理查房，我們?nèi)嬖u估了患者的病情和護理需求，制定了針對性的護理計劃，并實施了有效的護理措施。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題，同時注重患者的心理護理和健康教育，提高了患者的治療依從性和自我護理能力。經(jīng)過精心護理，患者康復良好，達到了預期的護理目標。在今后的護理工作中，我們應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。同時，加強對腹膜炎等疾病的研究和學習，不斷更新知識，提高護理人員的專業(yè)水平，以更好地應(yīng)對各種復雜的病情。此外，還要注重團隊協(xié)作，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學科人員密切配合，共同為患者制定最佳的治療和護理方案，促進患者早日康復。我們還應(yīng)重視預防工作，通過健康教育等方式，向公眾普及腹膜炎的預防知識，如合理飲食、規(guī)律生活、積極治療原發(fā)疾病等，降低腹膜炎的發(fā)病率。對于已經(jīng)發(fā)生腹膜炎的患者，要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。在護理過程中，要始終以患者為中心，關(guān)注患者的身心需求，提供個性化的護理服務(wù)，使患者在身體和心理上都能得到良好的恢復。同時，不斷加強護理人員的職業(yè)道德教育，提高護理人員的責任心和敬業(yè)精神，為患者的健康保駕護航。在護理技術(shù)方面，要不斷引進和應(yīng)用新的護理技術(shù)和方法，如疼痛管理的新手段、營養(yǎng)支持的新途徑等，提高護理工作的效率和效果。還要加強護理質(zhì)量控制，建立健全護理質(zhì)量評價體系，定期對護理工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。通過持續(xù)質(zhì)量改進，不斷提高護理服務(wù)的整體水平，為患者提供更加安全、有效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。對于腹膜炎患者的康復指導，要貫穿于整個住院期間和出院后的隨訪過程。出院后，要定期對患者進行隨訪，了解患者的康復情況，給予必