2025年腎病綜合癥護理查房記錄護理查房基本信息-患者姓名：[姓名]-性別：[具體性別]-年齡：[具體年齡]-入院日期：[具體日期]-診斷：腎病綜合征病例介紹患者因“反復眼瞼及雙下肢水腫[X]月”入院?；颊哂赱具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，呈凹陷性，伴有泡沫尿，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等不適。在當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：蛋白（++++），潛血（±），血生化示：白蛋白20g/L，總膽固醇8.5mmol/L，甘油三酯4.2mmol/L，診斷為“腎病綜合征”，給予利尿劑等對癥治療后，水腫稍有減輕，但仍反復發(fā)作。為進一步診治收入我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：蛋白（++++），潛血（±），尿比重1.015。24小時尿蛋白定量6.5g。血生化：白蛋白18g/L，總膽固醇9.0mmol/L，甘油三酯4.5mmol/L，腎功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT30s，纖維蛋白原4.5g/L。免疫學檢查：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等均陰性。腎穿刺活檢病理結(jié)果：微小病變型腎病。護理問題討論體液過多-相關因素：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降，水分外滲及鈉水潴留有關。-表現(xiàn)：患者眼瞼及雙下肢水腫，移動性濁音陰性，但仍存在組織間隙水分增多的情況。-護理措施：-休息與體位：囑患者臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留?？商Ц呦轮?，促進靜脈回流，減輕水腫。-飲食護理：給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。鹽的攝入量應控制在每日2-3g，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。蛋白質(zhì)攝入量為1g/（kg·d），以瘦肉、魚類、蛋類、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。同時，控制液體入量，根據(jù)前一日尿量加500ml計算當日液體攝入量。-病情觀察：密切觀察患者水腫的部位、程度、范圍及消長情況，準確記錄24小時出入量。定期測量體重，一般每周測量2-3次，以觀察水腫的變化。-用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等。注意觀察藥物的療效及不良反應，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、低血壓等。使用利尿劑期間，應定期復查電解質(zhì)，及時調(diào)整藥物劑量。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-相關因素：與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關。-表現(xiàn)：患者血白蛋白水平明顯降低，為18g/L，且存在水腫，可能影響食欲。-護理措施：-飲食指導：向患者及家屬解釋合理飲食的重要性，制定個性化的飲食計劃。除了保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入外，還應注意補充足夠的熱量，每日熱量攝入應達到30-35kcal/（kg·d），可選擇碳水化合物、脂肪等提供熱量。同時，增加富含維生素和礦物質(zhì)的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果等。-增進食欲：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，注意食物的色、香、味調(diào)配。鼓勵患者少食多餐，避免過飽。必要時，可遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物，如多潘立酮等。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白等指標，了解營養(yǎng)狀況的改善情況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整飲食計劃。有感染的危險-相關因素：與大量蛋白尿?qū)е聶C體抵抗力下降、應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有關。-表現(xiàn)：患者由于低蛋白血癥、免疫功能低下，容易發(fā)生感染，尤其是呼吸道、泌尿系統(tǒng)等部位。-護理措施：-病房環(huán)境管理：保持病房空氣清新，每日通風2-3次，每次30分鐘左右。定期進行病房消毒，如使用紫外線燈照射、含氯消毒劑擦拭地面和物體表面等。限制探視人員，避免交叉感染。-皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免皮膚長時間受壓。水腫部位的皮膚應避免摩擦、搔抓，防止皮膚破損引起感染。使用便器時，應動作輕柔，避免損傷皮膚。-口腔護理：指導患者早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。對于使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者，可遵醫(yī)囑使用漱口液，預防口腔感染。-呼吸道護理：鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽，定時為患者拍背，促進痰液排出。注意保暖，避免著涼，防止呼吸道感染。-密切觀察：密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并配合治療。潛在并發(fā)癥：血栓形成-相關因素：與血液濃縮、高脂血癥、血小板功能亢進及應用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等有關。-表現(xiàn)：患者可能出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、皮膚溫度降低等下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥。-護理措施：-病情觀察：密切觀察患者有無下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色改變等情況，測量雙側(cè)下肢周徑并進行對比。注意觀察患者有無胸痛、呼吸困難、咯血等肺栓塞的癥狀，以及頭痛、頭暈、肢體活動障礙等腦栓塞的癥狀。-飲食護理：鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。飲食中可增加富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜等，保持大便通暢，避免用力排便導致腹壓升高，影響下肢靜脈回流。-活動指導：指導患者適當活動，避免長時間臥床。臥床期間，可進行肢體的主動和被動運動，如屈伸下肢、按摩下肢等，促進血液循環(huán)。病情允許時，鼓勵患者盡早下床活動。-用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等。注意觀察藥物的不良反應，如有無出血傾向，定期復查凝血功能。焦慮-相關因素：與疾病病程長、易復發(fā)、擔心預后有關。-表現(xiàn)：患者可能表現(xiàn)出情緒低落、煩躁不安、失眠等焦慮癥狀。-護理措施：-心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關心和安慰。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，讓患者了解腎病綜合征雖然病程較長，但通過積極治療和護理，大多數(shù)患者可以得到緩解和控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-健康宣教：向患者及家屬介紹疾病的相關知識，包括飲食、休息、用藥、復查等方面的注意事項。讓患者及家屬參與到護理過程中，提高其自我管理能力。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者參加一些社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。護理效果評價經(jīng)過一段時間的護理，患者的水腫明顯減輕，雙下肢水腫由中度凹陷性變?yōu)檩p度凹陷性，體重較入院時下降了3kg。24小時尿蛋白定量較前減少，為3.5g。血白蛋白水平有所上升，達到22g/L?；颊叩氖秤黠@改善，營養(yǎng)狀況得到一定程度的提高。未發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，焦慮情緒也得到了緩解，能夠積極配合治療和護理。護理經(jīng)驗總結(jié)通過本次護理查房，我們對腎病綜合征患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們應密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理護理問題。對于體液過多的患者，要嚴格控制飲食和液體入量，合理使用利尿劑，并加強病情觀察。對于營養(yǎng)失調(diào)的患者，要制定個性化的飲食計劃，增進患者食欲，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。對于有感染危險的患者，要加強病房環(huán)境管理、皮膚護理、口腔護理和呼吸道護理，密切觀察感染癥狀。對于潛在并發(fā)癥血栓形成的患者，要注意病情觀察、飲食護理、活動指導和用藥護理。同時，我們還要關注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和健康宣教，緩解患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性。在今后的護理工作中，我們要不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為腎病綜合征患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護理服務。同時，要加強與醫(yī)生的溝通協(xié)作，共同制定合理的治療和護理方案，促進患者早日康復。后續(xù)護理計劃-繼續(xù)觀察病情：密切觀察患者的水腫情況、尿量、血壓、體重等變化，定期復查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化等指標，了解病情的恢復情況。-飲食和營養(yǎng)管理：繼續(xù)指導患者堅持低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情變化，適時調(diào)整飲食計劃。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持營養(yǎng)均衡。-預防感染：繼續(xù)加強病房環(huán)境管理和個人衛(wèi)生護理，避免患者接觸感染源。根據(jù)天氣變化及時增減衣物，防止呼吸道感染。指導患者注意會陰部衛(wèi)生，預防泌尿系統(tǒng)感染。-藥物治療護理：嚴格遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、抗凝藥物等。注意觀察藥物的療效和不良反應，及時向醫(yī)生反饋。同時，向患者及家屬解釋藥物的使用方法、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應，提高患者的用藥依從性。-心理護理：繼續(xù)關注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。定期組織病友交流活動，讓患者分享治療和康復經(jīng)驗，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。-康復指導：根據(jù)患者的