2025年婦產(chǎn)科護(hù)理病歷討論記錄范文病歷介紹患者，女，28歲，因“停經(jīng)39??周，陣發(fā)性腹痛6小時(shí)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[具體日期]。孕期產(chǎn)檢基本正常，唐氏篩查、四維超聲等檢查未見明顯異常。6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，疼痛間隔約5-6分鐘，持續(xù)約30秒，伴少量陰道血性分泌物，遂來我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/78mmHg。神志清楚，精神可，心肺聽診無異常。產(chǎn)科檢查：腹膨隆，呈縱橢圓形，宮高35cm，腹圍102cm，胎位LOA，胎心140次/分，規(guī)律。宮縮5-6分鐘/次，持續(xù)30秒，強(qiáng)度中。骨盆外測(cè)量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S-1，胎膜未破。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞10.5×10?/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，F(xiàn)IB3.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常；血型：O型，Rh陽(yáng)性；傳染病四項(xiàng)：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。護(hù)理問題討論疼痛1.原因分析-宮縮是導(dǎo)致疼痛的主要原因。子宮收縮時(shí)，子宮肌層缺血缺氧，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛信號(hào)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度逐漸增加，疼痛也會(huì)加劇。-心理因素也會(huì)影響患者對(duì)疼痛的感知?；颊叱醮畏置洌瑢?duì)分娩過程不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，這些負(fù)面情緒會(huì)使疼痛閾值降低，加重疼痛感受。2.護(hù)理措施-提供心理支持：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，介紹分娩的過程和相關(guān)知識(shí)，讓患者了解產(chǎn)程進(jìn)展，減輕其緊張和恐懼心理。耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心。-非藥物鎮(zhèn)痛方法：指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松肌肉等方法緩解疼痛。在宮縮時(shí)，讓患者緩慢深吸氣，然后緩慢呼氣，同時(shí)放松全身肌肉。還可以為患者提供按摩服務(wù)，按摩下腹部、腰骶部等部位，以減輕疼痛。此外，也可使用分娩球，讓患者坐在分娩球上，通過晃動(dòng)身體來緩解不適。-藥物鎮(zhèn)痛：如果患者疼痛難以忍受，可根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛。如采用硬膜外阻滯麻醉，可有效減輕疼痛，但在用藥過程中要密切觀察患者的生命體征、宮縮情況以及胎心變化。有胎兒窘迫的危險(xiǎn)1.原因分析-產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)、過頻可能導(dǎo)致子宮胎盤血液循環(huán)受阻，使胎兒供血、供氧減少，從而引發(fā)胎兒窘迫。-臍帶因素也是導(dǎo)致胎兒窘迫的重要原因之一。如臍帶繞頸、臍帶打結(jié)、臍帶受壓等，可影響胎兒與母體之間的物質(zhì)交換，導(dǎo)致胎兒缺氧。2.護(hù)理措施-密切觀察胎心變化：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄一次胎心情況。注意觀察胎心的基線、變異、加速和減速等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。-觀察宮縮情況：定時(shí)評(píng)估宮縮的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間。如果宮縮過強(qiáng)、過頻，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，如使用宮縮抑制劑等。-指導(dǎo)產(chǎn)婦正確體位：鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤的血流量，改善胎兒的氧供。避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。-做好搶救準(zhǔn)備：備齊新生兒搶救物品和藥品，如新生兒喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸囊、腎上腺素等。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)立即做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。焦慮1.原因分析-對(duì)分娩結(jié)局的擔(dān)憂是患者焦慮的主要原因?；颊邠?dān)心自己能否順利分娩，胎兒是否健康，是否會(huì)出現(xiàn)難產(chǎn)等情況。-住院環(huán)境的陌生感也會(huì)加重患者的焦慮情緒?；颊唠x開熟悉的家庭環(huán)境，來到醫(yī)院這個(gè)陌生的地方，周圍的人和事物都不熟悉，容易產(chǎn)生不安全感。2.護(hù)理措施-健康宣教：向患者詳細(xì)介紹分娩的過程、可能出現(xiàn)的情況以及應(yīng)對(duì)方法，讓患者對(duì)分娩有更全面的了解，減輕其對(duì)未知的恐懼。-營(yíng)造舒適的住院環(huán)境：保持病房整潔、安靜、舒適，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹、親切，讓患者感受到關(guān)懷和溫暖。-鼓勵(lì)家屬陪伴：允許家屬陪伴分娩，讓患者在分娩過程中有親人的支持和鼓勵(lì)。家屬可以給予患者情感上的安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。潛在并發(fā)癥——產(chǎn)后出血1.原因分析-子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。分娩過程中，產(chǎn)婦體力消耗過大、精神過度緊張、使用鎮(zhèn)靜劑等因素都可能導(dǎo)致子宮收縮乏力，使胎盤剝離面的血竇不能及時(shí)關(guān)閉，從而引起出血。-胎盤因素也可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血，如胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入等。這些情況會(huì)影響胎盤的正常剝離和排出，導(dǎo)致子宮出血。-軟產(chǎn)道損傷也是產(chǎn)后出血的原因之一。分娩過程中，如會(huì)陰、陰道、宮頸等部位發(fā)生裂傷，可引起出血。2.護(hù)理措施-預(yù)防子宮收縮乏力：在分娩過程中，要注意保護(hù)產(chǎn)婦的體力，合理安排飲食和休息。胎兒娩出后，及時(shí)給予宮縮劑，如縮宮素等，促進(jìn)子宮收縮。-密切觀察胎盤情況：胎兒娩出后，要密切觀察胎盤的剝離和排出情況。如果胎盤未及時(shí)娩出，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，避免胎盤滯留導(dǎo)致出血。-檢查軟產(chǎn)道：胎兒娩出后，要仔細(xì)檢查會(huì)陰、陰道、宮頸等部位有無裂傷。如有裂傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行縫合。-監(jiān)測(cè)生命體征：產(chǎn)后要密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸等，觀察陰道出血量。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的治療措施。產(chǎn)程進(jìn)展及護(hù)理第一產(chǎn)程1.潛伏期-患者入院時(shí)處于第一產(chǎn)程潛伏期，宮口開大2cm。護(hù)理人員每1-2小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，了解宮口擴(kuò)張和先露下降情況。同時(shí)，密切觀察宮縮情況，通過觸診和胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間。-鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。但要注意活動(dòng)的安全，避免摔倒等意外情況的發(fā)生。-指導(dǎo)患者合理飲食，攝入高熱量、易消化的食物，如巧克力、蛋糕等，以補(bǔ)充體力。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，保持充足的水分?jǐn)z入。2.活躍期-當(dāng)宮口開大至4cm時(shí)，患者進(jìn)入活躍期。此階段宮縮強(qiáng)度明顯增加，疼痛加劇。護(hù)理人員加強(qiáng)心理支持，幫助患者保持良好的心態(tài)。-每30分鐘-1小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，及時(shí)了解產(chǎn)程進(jìn)展。同時(shí)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎兒情況。-患者出現(xiàn)胎膜破裂，立即聽胎心，并觀察羊水的顏色、性狀和量。如果羊水呈黃綠色，提示可能存在胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。第二產(chǎn)程1.當(dāng)宮口開全后，指導(dǎo)患者正確運(yùn)用腹壓。在宮縮時(shí)，讓患者深吸氣后屏氣，然后向下用力，如解大便樣。宮縮間歇時(shí)，讓患者全身放松，休息片刻。2.密切觀察胎心變化，每5-10分鐘聽一次胎心。同時(shí)，觀察會(huì)陰部情況，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。3.接產(chǎn)時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開始保護(hù)會(huì)陰。協(xié)助胎兒順利娩出，胎兒娩出后，及時(shí)清理呼吸道，確保新生兒呼吸通暢。第三產(chǎn)程1.胎兒娩出后，觀察胎盤剝離的征象，如子宮底上升、陰道少量流血等。當(dāng)胎盤剝離后，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出。2.檢查胎盤胎膜是否完整，如有殘留，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。3.測(cè)量陰道出血量，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。同時(shí)，給予宮縮劑，如縮宮素肌肉注射或靜脈滴注。產(chǎn)后護(hù)理一般護(hù)理1.產(chǎn)后將患者送回病房，讓患者取舒適體位，一般采取仰臥位或側(cè)臥位。2.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸等，每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次，直至平穩(wěn)。3.觀察陰道出血量，注意惡露的顏色、性狀和量。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)是產(chǎn)后出血的高發(fā)期，要特別密切觀察。4.鼓勵(lì)患者盡早排尿，防止尿潴留。產(chǎn)后4-6小時(shí)內(nèi)要督促患者排尿，如果患者排尿困難，可采取誘導(dǎo)排尿的方法，如聽流水聲、熱敷下腹部等。飲食護(hù)理1.產(chǎn)后給予患者高熱量、高蛋白、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，以促進(jìn)身體恢復(fù)?？上冉o予清淡易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹等，逐漸過渡到正常飲食。2.鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘。乳房護(hù)理1.產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者進(jìn)行早吸吮，促進(jìn)乳汁分泌。指導(dǎo)患者正確的哺乳姿勢(shì)和含接方法，確保嬰兒能夠有效地吸吮乳汁。2.觀察乳房情況，如有無脹痛、硬結(jié)等。如果出現(xiàn)乳房脹痛，可采用熱敷、按摩等方法緩解。同時(shí)，要保持乳頭清潔，防止乳頭皸裂和乳腺炎的發(fā)生。心理護(hù)理1.產(chǎn)后患者的身體和心理都發(fā)生了很大的變化，容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁等心理問題。護(hù)理人員要密切觀察患者的情緒變化，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)。2.給予患者心理支持和安慰，幫助患者適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。鼓勵(lì)家屬關(guān)心和照