2025年肺栓塞抗凝治療指南肺栓塞抗凝治療概述肺栓塞是一種嚴(yán)重的心血管疾病，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。抗凝治療是肺栓塞治療的基石，它可以防止血栓的進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)溶解已形成的血栓，從而降低肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。抗凝治療的適應(yīng)證1.急性肺栓塞對(duì)于確診的急性肺栓塞患者，無(wú)論有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，只要沒(méi)有抗凝治療的禁忌證，都應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療。這是因?yàn)榧毙苑嗡ㄈl(fā)生后，血栓容易繼續(xù)擴(kuò)展，抗凝治療能及時(shí)阻止這一過(guò)程，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，一位中年男性患者，突發(fā)胸痛、呼吸困難，經(jīng)檢查確診為急性肺栓塞，在排除禁忌證后，迅速啟動(dòng)了抗凝治療，有效防止了病情的惡化。2.深靜脈血栓形成伴或不伴肺栓塞深靜脈血栓形成是肺栓塞的主要來(lái)源，對(duì)于存在深靜脈血栓形成的患者，即使尚未發(fā)生肺栓塞，也需要進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。比如，下肢深靜脈血栓患者，其下肢靜脈內(nèi)的血栓有可能脫落并隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引發(fā)肺栓塞，及時(shí)的抗凝治療可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。3.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓此類患者長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，抗凝治療有助于穩(wěn)定病情，延緩疾病進(jìn)展。它可以防止新的血栓形成，減少肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高的可能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率?？鼓委煹慕勺C1.絕對(duì)禁忌證-近期活動(dòng)性出血：如正在發(fā)生的消化道出血、顱內(nèi)出血等。因?yàn)榭鼓委煏?huì)抑制血液的凝固功能，可能導(dǎo)致出血情況加重，危及患者生命。例如，一位胃潰瘍患者，近期出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，此時(shí)就不能進(jìn)行抗凝治療。-凝血功能?chē)?yán)重障礙：當(dāng)患者的凝血因子嚴(yán)重缺乏或功能異常，導(dǎo)致凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)時(shí)，抗凝治療會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。比如，患有嚴(yán)重肝病的患者，肝臟合成凝血因子的能力下降，凝血功能受損，抗凝治療需謹(jǐn)慎。-未控制的嚴(yán)重高血壓：血壓過(guò)高時(shí)，抗凝治療可能會(huì)增加腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于110mmHg的患者，在血壓未得到有效控制前不宜進(jìn)行抗凝治療。2.相對(duì)禁忌證-近期手術(shù)或創(chuàng)傷：手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)口尚未完全愈合，抗凝治療可能導(dǎo)致創(chuàng)口出血。但如果肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，可在醫(yī)生評(píng)估后，權(quán)衡利弊決定是否進(jìn)行抗凝治療。例如，一位患者剛進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，此時(shí)就需要綜合考慮手術(shù)創(chuàng)口情況和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定是否抗凝。-妊娠及產(chǎn)后：妊娠期間抗凝治療需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槟承┛鼓幬锟赡軐?duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。產(chǎn)后患者由于身體處于特殊的生理狀態(tài)，也需要謹(jǐn)慎評(píng)估抗凝治療的安全性和必要性。-高齡患者：高齡患者往往存在多種基礎(chǔ)疾病，肝腎功能可能有所減退，對(duì)抗凝藥物的耐受性較差，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。但如果肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，仍可在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗凝治療?？鼓幬锏倪x擇1.普通肝素普通肝素是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性來(lái)發(fā)揮抗凝作用。它的優(yōu)點(diǎn)是起效迅速，可通過(guò)靜脈注射或皮下注射給藥，能快速達(dá)到有效的抗凝水平。其抗凝效果可以通過(guò)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）來(lái)調(diào)整劑量，一般將APTT維持在正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。例如，一位急性肺栓塞患者，在緊急情況下先給予普通肝素靜脈滴注，根據(jù)APTT結(jié)果及時(shí)調(diào)整滴注速度，能較快控制病情。但普通肝素也有一些缺點(diǎn)，如需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可能引起血小板減少癥等不良反應(yīng)。2.低分子肝素低分子肝素是普通肝素經(jīng)過(guò)化學(xué)或酶解處理后得到的片段，它具有抗因子Ⅹa活性強(qiáng)、抗因子Ⅱa活性弱的特點(diǎn)。與普通肝素相比，低分子肝素的生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，皮下注射后吸收良好，且不需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。此外，它引起血小板減少癥的發(fā)生率較低。在臨床應(yīng)用中，低分子肝素通常根據(jù)患者的體重來(lái)確定劑量，使用方便。例如，對(duì)于大多數(shù)肺栓塞患者，按照每千克體重一定劑量皮下注射低分子肝素，每天1-2次，即可達(dá)到較好的抗凝效果。3.磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，它通過(guò)選擇性抑制因子Ⅹa來(lái)發(fā)揮抗凝作用。其優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，皮下注射后生物利用度高，半衰期長(zhǎng)。與低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉引起血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。但磺達(dá)肝癸鈉價(jià)格相對(duì)較高，且在腎功能不全患者中使用時(shí)需要調(diào)整劑量。例如，一位腎功能輕度受損的肺栓塞患者，在醫(yī)生評(píng)估后，調(diào)整了磺達(dá)肝癸鈉的劑量進(jìn)行抗凝治療。4.維生素K拮抗劑（華法林）華法林是一種口服抗凝藥物，通過(guò)抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成來(lái)發(fā)揮抗凝作用。它的優(yōu)點(diǎn)是可以長(zhǎng)期口服，維持穩(wěn)定的抗凝效果。但華法林的治療窗較窄，個(gè)體差異大，需要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)調(diào)整劑量，一般將INR維持在2.0-3.0之間。在開(kāi)始使用華法林時(shí)，通常需要與普通肝素或低分子肝素重疊使用一段時(shí)間，待INR達(dá)到目標(biāo)范圍并穩(wěn)定后，再停用普通肝素或低分子肝素。例如，一位肺栓塞患者，在使用低分子肝素的同時(shí)開(kāi)始口服華法林，經(jīng)過(guò)幾天的重疊治療，INR達(dá)到目標(biāo)值后，停用低分子肝素，繼續(xù)單獨(dú)服用華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。5.新型口服抗凝藥物（NOACs）新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和直接因子Ⅹa抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。與華法林相比，NOACs具有起效快、不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)。它們可以直接作用于凝血過(guò)程中的特定靶點(diǎn)，達(dá)到抗凝效果。例如，利伐沙班可以直接抑制因子Ⅹa的活性，阻斷凝血瀑布的放大過(guò)程。在臨床應(yīng)用中，NOACs通常根據(jù)患者的具體情況選擇合適的劑量和療程。但NOACs也有一些局限性，如價(jià)格較高，目前缺乏有效的拮抗劑等?？鼓委煹寞煶?.急性肺栓塞伴可逆性危險(xiǎn)因素如果肺栓塞的發(fā)生是由可逆性危險(xiǎn)因素引起的，如手術(shù)、創(chuàng)傷、短期制動(dòng)等，在危險(xiǎn)因素去除后，抗凝治療的療程一般為3個(gè)月。例如，一位因下肢骨折臥床制動(dòng)后發(fā)生肺栓塞的患者，在骨折愈合、恢復(fù)正?；顒?dòng)后，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的抗凝治療，復(fù)查顯示血栓溶解，可考慮停用抗凝藥物。2.急性肺栓塞不伴可逆性危險(xiǎn)因素對(duì)于沒(méi)有明確可逆性危險(xiǎn)因素的肺栓塞患者，抗凝治療的療程通常至少為3個(gè)月。在3個(gè)月后，需要根據(jù)患者的具體情況評(píng)估是否繼續(xù)抗凝治療。如果患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮停用抗凝藥物；如果復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，如存在持續(xù)的易栓因素、既往有血栓形成病史等，則可能需要延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終身抗凝。例如，一位沒(méi)有明顯誘因發(fā)生肺栓塞的患者，在3個(gè)月抗凝治療后，經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)其存在遺傳性易栓癥，醫(yī)生建議繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。3.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者需要終身抗凝治療，以防止新的血栓形成，降低肺動(dòng)脈壓力，延緩疾病進(jìn)展?？鼓委熆梢愿纳苹颊叩陌Y狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期?？鼓委煹谋O(jiān)測(cè)1.凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)在使用普通肝素時(shí)，需要定期監(jiān)測(cè)APTT，以調(diào)整藥物劑量，確?？鼓Ч谟行Х秶鷥?nèi)。在使用華法林時(shí)，需要定期監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林的劑量，使INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。而使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥物時(shí)，一般不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但在特殊情況下，如懷疑藥物過(guò)量、出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)時(shí)，也可能需要進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)的檢測(cè)。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)抗凝治療過(guò)程中，需要密切觀察患者是否出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。輕微出血表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重出血?jiǎng)t可能表現(xiàn)為消化道出血、顱內(nèi)出血等。一旦發(fā)現(xiàn)出血情況，應(yīng)及時(shí)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，并根據(jù)情況調(diào)整抗凝治療方案。此外，還需要監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)血小板減少癥等不良反應(yīng)，尤其是使用普通肝素時(shí)，需要定期檢查血小板計(jì)數(shù)。3.療效監(jiān)測(cè)通過(guò)觀察患者的癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估抗凝治療的療效。例如，觀察患者胸痛、呼吸困難等癥狀是否緩解，復(fù)查下肢血管超聲了解深靜脈血栓的溶解情況，復(fù)查肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）了解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的變化情況等。如果治療后癥狀改善不明顯或血栓沒(méi)有溶解甚至有進(jìn)展，可能需要調(diào)整治療方案。特殊情況的抗凝治療1.妊娠期間肺栓塞妊娠期間發(fā)生肺栓塞是一種較為棘手的情況，因?yàn)榭鼓委熜枰紤]藥物對(duì)胎兒的影響。在妊娠早期，低分子肝素是首選的抗凝藥物，因?yàn)樗灰淄ㄟ^(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒的影響較小。在妊娠晚期，也可以繼續(xù)使用低分子肝素。如果需要長(zhǎng)期抗凝治療，分娩后可以考慮轉(zhuǎn)換為華法林。在整個(gè)妊娠期間，需要密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的情況，根據(jù)具體情況調(diào)整抗凝治療方案。例如，一位孕婦在妊娠中期發(fā)生肺栓塞，醫(yī)生選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)定期進(jìn)行超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況。2.腎功能不全患者腎功能不全患者在進(jìn)行抗凝治療時(shí)需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槟承┛鼓幬镏饕ㄟ^(guò)腎臟排泄，腎功能不全可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于普通肝素和低分子肝素，在腎功能不全患者中使用時(shí)一般不需要調(diào)整劑量，但需要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉，在肌酐清除率低于30ml/min時(shí)禁用。對(duì)于新型口服抗凝藥物，不同藥物在腎功能不全患者中的使用方法有所不同。例如，達(dá)比加群酯在肌酐清除率低于30ml/min時(shí)不推薦使用，利伐沙班在肌酐清除率低于15ml/min時(shí)禁用，而阿哌沙班和依度沙班在腎功能不全患者中需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3.腫瘤患者肺栓塞腫瘤患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝治療對(duì)于降低腫瘤患者肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后非常重要。低分子肝素是腫瘤患者肺栓塞抗凝治療的首選藥物，因?yàn)樗粌H可以有效抗凝，還可能具有一定的抗腫瘤作用。與華法林相比，低分子肝素在腫瘤患者中的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。新型口服抗凝藥物在腫瘤患者中的應(yīng)用也逐漸增多，但需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估。例如，一位肺癌患者發(fā)生肺栓塞后，醫(yī)生選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)密切觀察患者的病情變化?？鼓委煹某鲅幚?.輕微出血當(dāng)患者出現(xiàn)輕微出血，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，一般不需要停用抗凝藥物，可以適當(dāng)減少抗凝藥物的劑量，并密切觀察出血情況。同時(shí)，采取局部壓迫止血等措施，如鼻出血時(shí)用手指捏住鼻翼兩側(cè)，牙齦出血時(shí)用干凈的紗布?jí)浩瘸鲅课坏取?.嚴(yán)重出血如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用抗凝藥物，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于使用普通肝素的患者，可靜脈注射魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和；對(duì)于使用華法林的患者，可靜脈注射維生素K拮抗華法林的作用，同時(shí)可根據(jù)情況輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子。對(duì)于使用新型口服抗凝藥物的患者，目前有一些特異性或非特異性的拮抗劑可供選擇，如達(dá)比加群酯有特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗，利伐沙班等因子Ⅹa抑制劑有非特異性拮抗劑Andexanetalfa等，但這些拮抗劑價(jià)格昂貴，且應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。在出血情況得到控制后，需要重新評(píng)估患者的情況，決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療以及選擇合適的抗凝藥物和劑量?？鼓委煹幕颊呓逃?.藥物使用教育向患者詳細(xì)介紹抗凝藥物的使用方法、劑量、時(shí)間等注意事項(xiàng)。例如，告訴患者低分子肝素需要皮下注射，注射部位應(yīng)交替更換；華法林需要每天定時(shí)口服，不能隨意增減劑量等。同時(shí)，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出血等，讓患者了解如何觀察和處理這些不良反應(yīng)。2.飲食和生活方式教育提醒患者在抗凝治療期間注意飲食，避免食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花等，因?yàn)榫S生素K會(huì)影響華法林的抗凝效果。同時(shí)，建議患者保持健康的生活方式，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止受傷。告訴