醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診負(fù)責(zé)制的核心是：A.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)B.僅對(duì)本科疾病負(fù)責(zé)，跨科疾病需立即轉(zhuǎn)診C.患者掛號(hào)科室的值班醫(yī)師為首診醫(yī)師，僅負(fù)責(zé)當(dāng)日診療D.首診醫(yī)師可委托實(shí)習(xí)醫(yī)生完成全部診療流程答案：A2.關(guān)于三級(jí)查房制度，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次B.主治醫(yī)師查房每日至少1次C.住院醫(yī)師查房每日至少2次（早晨和下班前）D.新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次查房答案：D（正確應(yīng)為入院后8小時(shí)內(nèi)）3.急會(huì)診時(shí)，受邀科室應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：B4.住院患者的分級(jí)護(hù)理中，一級(jí)護(hù)理的巡視間隔為：A.每1小時(shí)一次B.每2小時(shí)一次C.每3小時(shí)一次D.每30分鐘一次答案：A5.手術(shù)安全核查應(yīng)在以下哪個(gè)階段進(jìn)行？A.僅手術(shù)開始前B.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后D.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)答案：B6.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C7.關(guān)于病歷書寫的時(shí)限要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D9.疑難病例討論的參與人員不包括：A.科主任B.住院醫(yī)師C.護(hù)理人員D.相關(guān)科室專家答案：C（護(hù)理人員非必須，但根據(jù)病情需要可邀請(qǐng)）10.關(guān)于危急值報(bào)告制度，以下說(shuō)法正確的是：A.危急值僅指檢驗(yàn)結(jié)果，不包括影像學(xué)檢查B.接獲危急值后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)處理C.危急值報(bào)告需記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接報(bào)人及處理措施D.門急診患者的危急值無(wú)需追蹤，僅需通知患者答案：C11.病歷中“搶救時(shí)間”應(yīng)記錄到：A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.可不記錄具體時(shí)間答案：B12.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在何時(shí)完成？A.手術(shù)前1日B.麻醉實(shí)施前C.手術(shù)開始前D.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)答案：A（或手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，根據(jù)醫(yī)院規(guī)范）13.關(guān)于病歷修改，以下做法正確的是：A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接劃除錯(cuò)誤部分，不簽名C.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時(shí)間并簽名D.重新抄寫整頁(yè)病歷答案：C14.新生兒科急會(huì)診時(shí)，受邀醫(yī)師無(wú)法立即到達(dá)，應(yīng)：A.電話指導(dǎo)處理，無(wú)需到場(chǎng)B.指派本科低年資醫(yī)師代為處理C.向申請(qǐng)科室說(shuō)明情況，盡快到達(dá)D.拒絕會(huì)診答案：C15.患者住院期間的“階段小結(jié)”應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間書寫一次？A.每周B.每10日C.每15日D.每月答案：C（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，一般為住院超過(guò)1個(gè)月）16.關(guān)于輸血相容性檢測(cè)，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.輸血前需雙人核對(duì)患者信息B.血型鑒定和交叉配血可由1名檢驗(yàn)人員完成C.輸血記錄應(yīng)包括輸血時(shí)間、種類、量及患者反應(yīng)D.輸血完畢后血袋需保存24小時(shí)答案：B（需雙人核對(duì)）17.患者發(fā)生醫(yī)療意外死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議時(shí)，應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：C18.關(guān)于病歷保存，門診病歷的保存期不得少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C（住院病歷30年）19.多學(xué)科會(huì)診（MDT）的組織者通常是：A.主管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)療管理部門D.患者家屬答案：A（或科室指定負(fù)責(zé)人）20.患者身份識(shí)別的“雙核對(duì)”是指：A.核對(duì)姓名和年齡B.核對(duì)姓名和住院號(hào)（或門診號(hào)）C.核對(duì)姓名和診斷D.核對(duì)姓名和聯(lián)系方式答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度包括（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級(jí)查房制度C.病歷管理制度D.抗菌藥物分級(jí)管理制度答案：ABC（18項(xiàng)核心制度不含抗菌藥物分級(jí)管理）2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.文字工整、字跡清晰D.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)可覆蓋原內(nèi)容答案：ABC3.關(guān)于會(huì)診制度，以下說(shuō)法正確的是（）A.普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成B.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)書寫會(huì)診記錄并簽名C.院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)D.會(huì)診意見需及時(shí)反饋申請(qǐng)科室答案：ABCD4.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬答案：ABC5.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.診療經(jīng)過(guò)B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任判定答案：ABC（不包含責(zé)任判定，屬醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容）6.住院病歷中的“病程記錄”包括（）A.首次病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.搶救記錄D.出院記錄答案：ABC（出院記錄單獨(dú)分類）7.關(guān)于分級(jí)護(hù)理，以下符合二級(jí)護(hù)理要求的是（）A.病情穩(wěn)定，仍需臥床B.生活部分自理C.每2小時(shí)巡視患者一次D.觀察患者病情變化答案：ABCD8.病歷中需患者或家屬簽署的知情同意書包括（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.輸血治療同意書答案：ABCD9.關(guān)于危急值管理，以下正確的流程是（）A.檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→通知臨床科室B.臨床科室接報(bào)后→記錄危急值內(nèi)容C.主管醫(yī)師評(píng)估→采取處理措施D.無(wú)需追蹤處理結(jié)果答案：ABC10.病歷書寫中，以下屬于“主觀資料”的是（）A.患者主訴“胸痛3小時(shí)”B.體溫38.5℃C.醫(yī)師分析“考慮急性心肌梗死”D.心電圖顯示ST段抬高答案：AC（B、D為客觀資料）三、判斷題（每題2分，共20分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.首診醫(yī)師因患者病情復(fù)雜需轉(zhuǎn)診時(shí)，可直接讓患者自行前往其他科室。（）答案：×（需陪同或安排人員陪同）2.三級(jí)查房中，住院醫(yī)師需詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見，無(wú)需簽名。（）答案：×（需上級(jí)醫(yī)師審核簽名）3.急會(huì)診時(shí)，若受邀醫(yī)師正在手術(shù)，可由本科其他醫(yī)師代為會(huì)診。（）答案：√4.患者拒絕簽名時(shí)，病歷中需記錄拒絕理由并由醫(yī)師簽名。（）答案：√5.手術(shù)安全核查時(shí)，僅需核對(duì)患者姓名、性別，無(wú)需核對(duì)手術(shù)部位。（）答案：×（需核對(duì)手術(shù)部位）6.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，需注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。（）答案：√7.住院患者的體溫單應(yīng)每日記錄，手術(shù)當(dāng)日需記錄術(shù)后體溫。（）答案：√8.病歷中可以使用“大概”“可能”等模糊術(shù)語(yǔ)。（）答案：×（需準(zhǔn)確描述）9.患者死亡后，其病歷應(yīng)立即歸檔，不得修改。（）答案：×（因搶救補(bǔ)記的病歷可在6小時(shí)內(nèi)修改）10.多學(xué)科會(huì)診（MDT）的結(jié)論需形成書面記錄并歸入病歷。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的主要內(nèi)容。答案：首診負(fù)責(zé)制指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危、重患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。首診醫(yī)師需詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體，進(jìn)行必要的檢查和處理；對(duì)診斷明確的患者及時(shí)治療；對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；需轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)陪同或安排人員陪同至接收科室，做好交接；不得因患者費(fèi)用問(wèn)題推諉或拒絕救治。2.列舉病歷書寫的5項(xiàng)基本要求。答案：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；②使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水筆）；③規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；④書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名；⑤實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查的“三步核對(duì)”內(nèi)容。答案：①麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果；②手術(shù)開始前：確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，確認(rèn)手術(shù)器械、耗材、藥品準(zhǔn)備情況，確認(rèn)麻醉安全核查完成；③患者離開手術(shù)室前：確認(rèn)手術(shù)名稱、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血情況，檢查皮膚完整性、器械/敷料清點(diǎn)結(jié)果，確認(rèn)患者去向（恢復(fù)室/病房/ICU）。4.簡(jiǎn)述死亡病例討論的流程與重點(diǎn)內(nèi)容。答案：流程：患者死亡后1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門或相關(guān)科室人員參加。重點(diǎn)內(nèi)容：①回顧患者診療全過(guò)程（入院情況、檢查結(jié)果、治療措施、病情變化及搶救經(jīng)過(guò)）；②分析死亡原因（直接死因、根本死因、是否存在并發(fā)癥或醫(yī)療過(guò)失）；③總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（診療過(guò)程中的不足、改進(jìn)措施）；④提出對(duì)類似病例的診療建議。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。首診醫(yī)師為急診科新入職住院醫(yī)師李某，李某查體后考慮“急性心肌梗死”，但未立即聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診，僅開具心電圖檢查?；颊咴诘却龣z查期間突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家屬質(zhì)疑診療延誤。問(wèn)題：分析該案例中違反了哪些核心制度？應(yīng)如何改進(jìn)？答案：違反制度：①首診負(fù)責(zé)制：李某作為首診醫(yī)師，對(duì)急?；颊撸ㄐ赝?小時(shí)）未及時(shí)啟動(dòng)搶救流程，未邀請(qǐng)相關(guān)科室（心內(nèi)科）急會(huì)診；②急危重癥搶救制度：未在患者病情變化時(shí)立即采取急救措施（如心電監(jiān)護(hù)、抗栓治療）；③危急值報(bào)告制度（若心電圖提示ST段抬高未及時(shí)處理）。改進(jìn)措施：①首診醫(yī)師需強(qiáng)化急危重癥識(shí)別能力，對(duì)疑似心肌梗死患者立即啟動(dòng)“胸痛中心”流程；②建立“首診-會(huì)診-搶救”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，急會(huì)診需10分鐘內(nèi)到達(dá)；③加強(qiáng)低年資醫(yī)師急救技能培訓(xùn)，確保能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下快速處理危急情況。案例2（10分）：某外科術(shù)后患者病歷中，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生王某書寫，未標(biāo)注“實(shí)習(xí)醫(yī)生”字