2025年肩胛骨骨折外傷病歷書患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，職業(yè)：[職業(yè)]，因“右肩部外傷后疼痛、活動受限[X]小時”于[具體日期]入院。一、現(xiàn)病史患者于[受傷具體時間]，在[受傷地點]因[具體受傷原因，如高處墜落、車禍碰撞、摔倒等]致右肩部著地受傷，當(dāng)即感右肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，活動右肩時疼痛明顯加劇，右肩活動嚴(yán)重受限，無法自行抬起或外展。受傷后無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無意識障礙，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹等不適。在受傷現(xiàn)場未作特殊處理，由家屬急送至我院急診就診。急診行右肩部X線檢查提示：右肩胛骨骨折。為進(jìn)一步治療，急診以“右肩胛骨骨折”收住我科。自受傷以來，患者精神尚可，未進(jìn)食，睡眠欠佳，大小便正常。二、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。三、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。四、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。五、體格檢查體溫：[體溫數(shù)值]℃，脈搏：[脈搏數(shù)值]次/分，呼吸：[呼吸數(shù)值]次/分，血壓：[血壓數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心率[心率數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右肩部腫脹明顯，局部皮膚可見瘀斑，壓痛（+），可觸及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，主動及被動活動均因疼痛而無法完成。右上肢感覺、血運正常，橈動脈搏動可觸及。六、輔助檢查1.X線檢查（[檢查日期]）：右肩胛骨正位及側(cè)位片顯示右肩胛骨體部或肩胛岡等部位（根據(jù)實際骨折部位描述）可見骨折線，骨折端略有移位。2.CT檢查（[檢查日期]）：CT平掃及三維重建進(jìn)一步清晰顯示右肩胛骨骨折的具體部位、骨折塊的大小及移位情況。如骨折累及肩胛盂關(guān)節(jié)面，可觀察到關(guān)節(jié)面的平整度及有無臺階形成等。七、初步診斷右肩胛骨骨折八、診斷依據(jù)1.有明確的右肩部外傷史。2.右肩部疼痛、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。3.?？茩z查發(fā)現(xiàn)右肩部腫脹、壓痛、骨擦感，關(guān)節(jié)活動受限。4.X線及CT檢查提示右肩胛骨骨折。九、鑒別診斷1.肩部軟組織損傷：多有肩部外傷史，但疼痛、腫脹程度相對較輕，一般無骨擦感，X線及CT檢查無骨折征象。該患者X線及CT已明確顯示肩胛骨骨折，故可與之鑒別。2.肩關(guān)節(jié)脫位：也可出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限，但多有典型的方肩畸形，Dugas征陽性，且X線可顯示肱骨頭的位置異常，與該患者的肩胛骨骨折影像學(xué)表現(xiàn)不同，可資鑒別。3.肱骨近端骨折：肩部同樣會有疼痛、腫脹及活動障礙，但骨折部位主要在肱骨近端，X線及CT可明確骨折部位的不同，從而與肩胛骨骨折相區(qū)分。十、診療計劃1.一般治療-患者入院后給予一級護(hù)理，暫禁食水（根據(jù)病情決定），密切觀察生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每[具體時間間隔]測量一次并記錄。-右肩部給予適當(dāng)?shù)闹苿?，可采用三角巾懸吊或外展架固定，以減輕疼痛，防止骨折進(jìn)一步移位。-抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。2.藥物治療-止痛：給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]，口服，[用藥頻率]，以緩解患者的疼痛癥狀。若疼痛劇烈，可臨時給予曲馬多注射液[具體劑量]，肌肉注射。-消腫：使用脫水消腫藥物，如甘露醇注射液[具體劑量]，靜脈滴注，[用藥頻率]，減輕局部腫脹。同時可聯(lián)合使用七葉皂苷鈉注射液[具體劑量]，靜脈滴注，[用藥頻率]，增強(qiáng)消腫效果。-預(yù)防感染：對于開放性骨折或有手術(shù)指征需行手術(shù)治療的患者，給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛鈉注射液[具體劑量]，靜脈滴注，[用藥頻率]，使用前需進(jìn)行皮試。3.手術(shù)治療評估-綜合患者的骨折情況、身體狀況等因素，評估是否有手術(shù)指征。若骨折移位明顯，尤其是累及肩胛盂關(guān)節(jié)面且關(guān)節(jié)面不平整、臺階超過[具體數(shù)值]mm，或骨折塊影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等情況，考慮行手術(shù)治療。-完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、血型等，了解患者的全身狀況，評估手術(shù)耐受性。-請麻醉科會診，制定合適的麻醉方案。4.手術(shù)方案（若有手術(shù)指征）-切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。取合適的手術(shù)切口，如后外側(cè)切口等，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露骨折部位，清除骨折端的血腫及軟組織嵌入，將骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位，使用合適的內(nèi)固定材料，如鋼板、螺釘?shù)冗M(jìn)行固定。術(shù)中注意保護(hù)周圍的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。-術(shù)后處理：術(shù)后傷口放置引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。繼續(xù)給予抗感染、止痛、消腫等藥物治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，如握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。5.保守治療（若無手術(shù)指征）-繼續(xù)維持右肩部的制動，定期復(fù)查X線或CT，觀察骨折的愈合情況。一般在傷后[具體時間]復(fù)查X線，了解骨折端的對位對線及骨痂生長情況。-指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，在骨折早期（傷后1-2周），可進(jìn)行握拳、聳肩等肌肉等長收縮練習(xí)，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。在骨折中期（傷后3-6周），逐漸增加肩部的被動活動，如前屈、后伸、外展等，但要避免過度活動導(dǎo)致骨折移位。在骨折后期（傷后6周以后），根據(jù)骨折愈合情況，可進(jìn)行肩部的主動活動及力量訓(xùn)練。十一、病情觀察要點1.密切觀察患者的生命體征變化，如體溫升高超過[具體數(shù)值]℃，需警惕感染的可能；血壓下降可能提示有出血等情況，應(yīng)及時處理。2.觀察右肩部的腫脹、疼痛情況。若腫脹進(jìn)行性加重，疼痛加劇，可能提示骨折移位加重或有局部血腫形成等，需及時復(fù)查X線或CT。3.關(guān)注右上肢的感覺、血運情況。若出現(xiàn)手指麻木、感覺減退或皮膚蒼白、皮溫降低、橈動脈搏動減弱等情況，可能是由于骨折移位壓迫血管、神經(jīng)所致，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。4.對于保守治療的患者，觀察骨折的愈合情況，通過定期復(fù)查X線或CT，判斷骨折是否有延遲愈合或不愈合等情況。5.對于手術(shù)治療的患者，觀察傷口有無滲血、滲液，有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。保持傷口敷料清潔干燥，若有異常及時更換。同時觀察引流管的通暢情況及引流液的變化。十二、預(yù)后評估1.一般情況下，若骨折得到及時、正確的治療，大多數(shù)患者的預(yù)后較好。肩胛骨骨折愈合后，肩部的功能可基本恢復(fù)正常。2.但如果骨折累及肩胛盂關(guān)節(jié)面，且關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，可能會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響肩關(guān)節(jié)的功能，出現(xiàn)疼痛、活動受限等癥狀。3.此外，患者的康復(fù)鍛煉情況也對預(yù)后有重要影響。積極配合康復(fù)治療，按計劃進(jìn)行功能鍛煉的患者，其肩部功能恢復(fù)往往更好。十三、醫(yī)患溝通1.向患者及家屬詳細(xì)解釋病情，包括肩胛骨骨折的診斷、治療方案的選擇及各自的優(yōu)缺點。告知保守治療可能存在骨折愈合時間較長、骨折移位加重等風(fēng)險；手術(shù)治療則有手術(shù)創(chuàng)傷、感染、內(nèi)固定松動等潛在風(fēng)險。2.強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，并告知康復(fù)過程中可能會出現(xiàn)的疼痛等不適情況，讓其有心理準(zhǔn)備。3.解答患者及家屬的疑問，讓他們充分了解治療的過程及預(yù)后情況，取得他們的信任和配合。十四、進(jìn)一步檢查計劃1.若患者合并有其他系統(tǒng)的損傷或疾病，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的檢查。如懷疑有胸部損傷，可進(jìn)一步行胸部CT檢查；若患者有心血管方面的癥狀，可進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查。2.在治療過程中，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，了解患者的身體狀況及藥物治療的不良反應(yīng)。十五、治療過程記錄[日期][時間]：患者入院后，完善各項檢查，目前診斷明確為右肩胛骨骨折。已給予右肩部三角巾懸吊制動，抬高患肢，同時給予布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服止痛，甘露醇注射液[具體劑量]靜脈滴注消腫。密切觀察患者生命體征及右肩部情況。[日期][時間]：患者生命體征平穩(wěn)，右肩部腫脹較前稍有減輕，但仍感疼痛。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案。[日期][時間]：患者右肩部疼痛較前緩解，腫脹進(jìn)一步消退。今日請骨科上級醫(yī)師會診，根據(jù)患者的CT檢查結(jié)果，骨折移位不明顯，暫無手術(shù)指征，繼續(xù)保守治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、聳肩等早期康復(fù)鍛煉。[日期][時間]：患者已住院[具體天數(shù)]，右肩部疼痛明顯減輕，腫脹基本消退。復(fù)查X線顯示骨折端對