2025年血液透析個(gè)案護(hù)理血液透析護(hù)理查房模板一、患者基本信息1.一般情況：患者，[姓名]，[年齡]歲，[性別]，因“[具體疾病名稱及癥狀]”于[入院日期]收入院。患者既往有[列舉既往重要疾病史，如糖尿病、高血壓等]病史多年。此次入院診斷為[主要診斷]，伴有[次要診斷]。2.現(xiàn)病史：患者[具體時(shí)長]前開始出現(xiàn)[主要癥狀，如乏力、水腫等]，癥狀逐漸加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腎功能示血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，診斷為腎功能衰竭，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，尿量明顯減少，每日約[具體尿量]ml，大便正常。二、護(hù)理評(píng)估1.身體評(píng)估-生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。血壓波動(dòng)較大，最高可達(dá)[具體最高血壓]mmHg，最低[具體最低血壓]mmHg。-營養(yǎng)狀況：體重[具體體重]kg，身高[具體身高]cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）[計(jì)算得出的數(shù)值]kg/m2，患者面色蒼白，皮膚干燥、脫屑，皮下脂肪較薄，毛發(fā)稀疏。-水腫情況：雙下肢中度凹陷性水腫，按之不起，陰囊及會(huì)陰部輕度水腫，眼瞼輕度水腫。-血管通路：患者采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，位于左上肢。內(nèi)瘺局部無紅腫、滲血，可觸及震顫，聞及血管雜音。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。提示患者存在中度貧血。-生化檢查：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血鈣[具體數(shù)值]mmol/L，血磷[具體數(shù)值]mmol/L?；颊吣I功能嚴(yán)重受損，存在高鉀血癥、低鈣高磷血癥。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[具體數(shù)值]秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）[具體數(shù)值]。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者對血液透析治療存在恐懼和焦慮情緒，擔(dān)心治療效果和費(fèi)用問題。由于疾病的長期折磨，患者情緒低落，對生活缺乏信心，社會(huì)交往明顯減少。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對患者的治療積極配合，但對疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少。三、護(hù)理診斷1.體液過多：與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、蛋白質(zhì)丟失、代謝紊亂等因素有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、血液透析操作等因素有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力：與貧血、營養(yǎng)不良、心功能不全等因素有關(guān)。5.焦慮：與疾病的長期折磨、對治療效果的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏血液透析相關(guān)知識(shí)、飲食和生活注意事項(xiàng)等。7.潛在并發(fā)癥：低血壓、高血壓、失衡綜合征、凝血異常、內(nèi)瘺血栓形成等。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，體重逐漸恢復(fù)正常，出入量基本平衡。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)有所提高。3.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。4.患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者掌握血液透析相關(guān)知識(shí)、飲食和生活注意事項(xiàng)。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。五、護(hù)理措施1.體液管理-準(zhǔn)確記錄出入量：詳細(xì)記錄患者每日的飲水量、食物含水量、尿量、透析超濾量等。每日測量體重，觀察體重變化，以評(píng)估水鈉潴留情況。-限制水鈉攝入：根據(jù)患者的尿量和透析超濾量，制定合理的水鈉攝入計(jì)劃。一般來說，患者每日的水分?jǐn)z入量應(yīng)為前一日尿量加500ml左右。同時(shí)，限制鈉鹽攝入，每日不超過3g。向患者及家屬解釋限制水鈉攝入的重要性，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。-透析超濾管理：根據(jù)患者的體重增長情況和水腫程度，合理調(diào)整透析超濾量和速度。透析過程中密切觀察患者的生命體征和癥狀，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血壓癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整超濾速度或采取相應(yīng)的處理措施。2.營養(yǎng)支持-飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化的飲食方案，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的透析方式和病情進(jìn)行調(diào)整，一般為1.0-1.2g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品等。同時(shí)，增加碳水化合物和脂肪的攝入，以提供足夠的熱量。限制高磷食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食方案或給予營養(yǎng)支持治療。3.感染預(yù)防-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：在血液透析操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，包括穿刺部位的消毒、透析管路的連接和更換等。定期更換透析器和透析管路，防止交叉感染。-內(nèi)瘺護(hù)理：指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺局部皮膚清潔干燥，避免受壓、碰撞和潮濕。透析前用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，透析后穿刺部位壓迫止血時(shí)間要適當(dāng)，避免出血和血腫形成。定期評(píng)估內(nèi)瘺的功能，觀察有無紅腫、滲血、疼痛等異常情況，如有異常及時(shí)處理。-增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。保證充足的睡眠和休息，避免勞累和受涼。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物。4.活動(dòng)與休息-合理安排活動(dòng)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在患者體力允許的情況下，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如室內(nèi)散步、上下樓梯等?；顒?dòng)過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、氣促、頭暈等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并休息。-保證充足休息：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。避免長時(shí)間站立或久坐，休息時(shí)可適當(dāng)抬高下肢，以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。5.心理護(hù)理-建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和支持。耐心傾聽患者的傾訴，讓患者感受到被尊重和理解。-健康教育：向患者及家屬介紹血液透析的原理、過程、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，讓他們了解疾病的治療和康復(fù)情況，增強(qiáng)治療信心。通過成功案例的分享，讓患者看到希望，緩解焦慮情緒。-心理疏導(dǎo)：對于焦慮情緒較為嚴(yán)重的患者，可采用心理疏導(dǎo)的方法，如放松訓(xùn)練、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒。鼓勵(lì)患者參加病友交流會(huì)，與其他患者分享經(jīng)驗(yàn)和心得，互相支持和鼓勵(lì)。6.健康教育-血液透析知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹血液透析的目的、方法、頻率、注意事項(xiàng)等，讓他們了解透析治療的重要性和必要性。指導(dǎo)患者正確配合透析治療，如按時(shí)透析、保持透析管路通暢等。-飲食和生活指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食和生活注意事項(xiàng)，如限制水鈉攝入、控制高磷食物、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證充足休息等。指導(dǎo)患者正確測量體重、血壓，記錄出入量等。-血管通路護(hù)理教育：教會(huì)患者及家屬內(nèi)瘺的自我護(hù)理方法，如觀察內(nèi)瘺的震顫和雜音、保持內(nèi)瘺局部清潔等。告知患者避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液等，防止內(nèi)瘺損傷和血栓形成。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-低血壓：透析過程中密切觀察患者的血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、頭暈、心慌等癥狀，應(yīng)立即減慢超濾速度，給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液靜脈輸注，必要時(shí)使用升壓藥物。同時(shí)，尋找低血壓的原因，如干體重設(shè)置不準(zhǔn)確、超濾速度過快、服用降壓藥物等，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。-高血壓：定期測量患者的血壓，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。同時(shí)，幫助患者調(diào)整生活方式，如限制鈉鹽攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重等，以控制血壓。-失衡綜合征：透析過程中密切觀察患者的癥狀，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀，應(yīng)考慮失衡綜合征的可能?？蓽p慢透析速度，給予高滲葡萄糖溶液或甘露醇靜脈輸注，以減輕腦水腫。-凝血異常：密切觀察透析管路和透析器的凝血情況，定期監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝劑的劑量和用法，防止血栓形成和出血并發(fā)癥的發(fā)生。-內(nèi)瘺血栓形成：密切觀察內(nèi)瘺的功能，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱或消失、血管雜音減弱或消失等異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。一旦確診為內(nèi)瘺血栓形成，應(yīng)立即采取溶栓、取栓等治療措施。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者水腫明顯減輕，體重逐漸恢復(fù)正常，出入量基本平衡。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)有所提高。3.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。4.患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者掌握了血液透析相關(guān)知識(shí)、飲食和生活注意事項(xiàng)。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。七、總結(jié)通過對該患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏楹妥o(hù)理需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措