2025年食管胃底靜脈曲張破裂出血護理查房記錄病例介紹患者，男性，58歲，因“突發(fā)嘔血伴黑便2小時”急診入院?；颊?小時前無明顯誘因下出現嘔血，為暗紅色血液，量約500ml，隨后解黑色柏油樣便2次，量約300g，伴有頭暈、心慌、乏力。既往有乙肝肝硬化病史10年。入院時查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。實驗室檢查：血常規(guī)示Hb70g/L，PLT50×10?/L；凝血功能：PT18s，APTT45s；肝功能：ALT80U/L，AST100U/L，TBIL35μmol/L，ALB28g/L。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張破裂出血。護理評估生理狀況1.生命體征：脈搏增快，血壓偏低，提示存在休克早期表現。2.意識狀態(tài)：目前神志清楚，但精神萎靡，需密切觀察有無意識障礙加重，警惕肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。3.出血情況：嘔血及黑便情況，包括顏色、量、頻率等，準確記錄出入量，以評估失血情況。4.營養(yǎng)狀況：患者肝功能異常，白蛋白降低，存在營養(yǎng)不良風險，且出血導致機體消耗增加，加重營養(yǎng)問題。5.皮膚狀況：皮膚鞏膜黃染，有肝掌和蜘蛛痣，提示肝功能減退。同時，患者因失血致皮膚蒼白，且長期臥床有發(fā)生壓瘡的風險。心理社會狀況1.心理狀態(tài)：患者突發(fā)大量出血，易產生恐懼、焦慮情緒，擔心疾病預后。2.社會支持系統(tǒng)：了解患者家屬對疾病的認知程度和支持能力，評估家庭經濟狀況，以判斷能否為患者提供有效的治療和護理支持。護理診斷1.體液不足：與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關。2.組織灌注量改變：與失血導致有效循環(huán)血量減少有關。3.恐懼：與突然大量嘔血、黑便，擔心疾病預后有關。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、再出血、感染等。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與肝功能減退、消化吸收障礙及出血致機體消耗增加有關。6.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良及黃疸致皮膚瘙癢有關。護理目標1.患者出血停止，生命體征平穩(wěn)，體液不足得到糾正。2.患者組織灌注良好，未發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥。3.患者恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。4.及時發(fā)現并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。6.患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡等皮膚問題。護理措施一般護理1.休息與體位：絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸。2.環(huán)境護理：保持病房安靜、整潔、舒適，減少探視，避免不良刺激。3.飲食護理：出血期間禁食，待出血停止后24-48小時，可給予溫涼、清淡、易消化的流質飲食，如米湯、藕粉等，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，以防再次出血。逐漸過渡到半流質飲食、軟食，遵循少食多餐的原則。4.口腔護理：每日用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口3-4次，保持口腔清潔，防止口腔感染。病情觀察1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每15-30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。2.出血情況觀察：觀察嘔血、黑便的顏色、量、頻率及性狀，準確記錄出入量。如出現嘔血或黑便次數增多、顏色鮮紅、量增加，提示有繼續(xù)出血或再出血的可能。3.意識狀態(tài)觀察：注意觀察患者的神志、精神狀態(tài)，有無嗜睡、煩躁不安、譫妄等肝性腦病的早期表現。4.實驗室指標監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝功能等指標，了解貧血糾正情況、凝血狀態(tài)及肝功能變化。急救護理1.迅速建立靜脈通道：立即建立兩條以上有效的靜脈通道，選擇粗大、易固定的血管，確?？焖傺a液、輸血，維持有效循環(huán)血量。2.遵醫(yī)囑用藥：-止血藥物：常用的有生長抑素及其類似物（如奧曲肽）、垂體后葉素等，能降低門靜脈壓力，減少出血。嚴格按照醫(yī)囑控制藥物的滴速，觀察藥物的不良反應，如腹痛、腹瀉、面色蒼白、血壓升高等。-擴容藥物：根據患者的失血情況，及時補充晶體液和膠體液，如生理鹽水、林格氏液、血漿、白蛋白等，以糾正休克。3.三腔二囊管壓迫止血：若藥物治療效果不佳，可考慮使用三腔二囊管壓迫止血。操作前向患者解釋操作的目的、方法及注意事項，取得患者的配合。操作時嚴格遵守操作規(guī)程，確保氣囊位置正確，充氣適量。壓迫期間密切觀察患者的呼吸、心率、血壓及出血情況，防止氣囊破裂、移位等并發(fā)癥的發(fā)生。一般壓迫時間不超過24小時，每隔12小時放氣15-30分鐘，避免食管、胃黏膜長時間受壓壞死。心理護理1.關心、安慰患者，向患者及家屬解釋疾病的相關知識、治療方法及預后，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。2.鼓勵患者表達內心感受，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和疏導。3.介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥的護理1.肝性腦病：-密切觀察患者的意識、行為、性格等變化，及時發(fā)現肝性腦病的早期癥狀。-減少腸道氨的吸收，保持大便通暢，可給予乳果糖口服或灌腸，酸化腸道，抑制腸道細菌生長。-限制蛋白質攝入，根據患者的病情調整蛋白質的攝入量，病情好轉后逐漸增加。-遵醫(yī)囑使用降氨藥物，如谷氨酸鉀、精氨酸等，觀察藥物的療效和不良反應。2.再出血：-指導患者絕對臥床休息，避免劇烈活動和情緒激動。-嚴格控制飲食，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物。-遵醫(yī)囑繼續(xù)使用降低門靜脈壓力的藥物，觀察藥物的療效和不良反應。-密切觀察患者的出血情況，如再次出現嘔血、黑便等癥狀，及時報告醫(yī)生并配合處理。3.感染：-加強病房管理，定期通風換氣，保持空氣清新。-嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強口腔護理、皮膚護理，防止交叉感染。-密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標，如出現發(fā)熱、白細胞升高等感染跡象，及時遵醫(yī)囑使用抗生素治療。皮膚護理1.保持皮膚清潔干燥，定期為患者擦身、更換床單和衣物。2.定時翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓，可使用氣墊床、減壓貼等預防壓瘡。3.對于黃疸致皮膚瘙癢的患者，可給予爐甘石洗劑涂抹，避免搔抓，防止皮膚破損感染。護理評價1.患者出血停止，生命體征平穩(wěn)，血壓、心率恢復正常，血紅蛋白逐漸上升，體液不足得到糾正。2.患者組織灌注良好，神志清楚，尿量正常，未發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥。3.患者恐懼情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理。4.未發(fā)生肝性腦病、再出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。5.患者營養(yǎng)狀況有所改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平逐漸升高。6.患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡等皮膚問題。健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬介紹食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因、誘因、治療方法及預防措施，提高患者的自我保健意識。2.飲食指導：指導患者合理飲食，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，遵循少食多餐的原則。出血停止后逐漸增加飲食的種類和量，但仍需注意飲食的質量。3.休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免過度勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運動。4.用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑患者嚴格遵醫(yī)囑按時服藥，不得自行增減藥量或停藥。5.自我監(jiān)測指導：教會患者及家屬觀察嘔血、黑便、頭暈、心慌等癥狀，若出現異常及時就醫(yī)。定期復查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等指標。6.心理指導：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，避免精神緊張和焦慮，積極面對疾病。討論與總結本次護理查房圍繞食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護理進行了全面的討論。通過對患者的護理評估，明確了護理診斷和護理目標，并制定了相應的護理措施。在護理過程中，重點關注了患者的出血情況、生命體征、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現并處理了潛在并發(fā)癥。同時，加強了心理護理、飲食護理和皮膚護理，提高了患者的舒適度和治療依從性。通過本次護理查房，我們深刻認識到對于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，全面、細致的護理至關重要。在今后的工作中，我們將不斷總結經驗，提高護理水平，為患者提供更加優(yōu)質的護理服務，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質量和生存率。同時，加強與醫(yī)生的溝通協(xié)作，共同制定個性化的治療和護理方案，促進患者的康復。此外，對于此類患者的健康教育也不容忽視。通過健康指導，讓患者及家屬了解疾病的相關知識和自我護理方法，能夠有效減少疾病的復發(fā)，提高患者的自我管理能力。我們應進一步加強健康宣教工作，提高患者的健康素養(yǎng)，促進患者的健康。在護理技術方面，我們要不斷學習和掌握新的