2025年社區(qū)慢病門診病歷書寫范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[患者職業(yè)]民族：[患者民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]住址：[社區(qū)具體住址]聯(lián)系電話：[具體號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]就診科室：社區(qū)慢病門診二、主訴反復(fù)頭暈伴頭痛[X]年，加重[X]天。患者自述近[X]年來(lái)，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，頭暈多為頭部昏沉感，頭痛以雙側(cè)顳部脹痛為主，程度時(shí)輕時(shí)重，未規(guī)律診治。近[X]天來(lái)，因勞累后上述癥狀明顯加重，頭暈時(shí)感視物旋轉(zhuǎn)，頭痛呈持續(xù)性，為求進(jìn)一步治療前來(lái)社區(qū)慢病門診就診。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，起初癥狀較輕，未引起重視，未進(jìn)行系統(tǒng)檢查及治療。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，一般在勞累、情緒激動(dòng)或睡眠不足時(shí)加重，休息后可稍有緩解。曾自行服用止痛藥物（具體藥物不詳），癥狀可暫時(shí)緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近[X]天來(lái)，因連續(xù)多日加班勞累，頭暈、頭痛癥狀明顯加重，伴有惡心、未嘔吐，無(wú)耳鳴、聽力下降，無(wú)視物模糊、復(fù)視，無(wú)肢體麻木、無(wú)力，無(wú)言語(yǔ)不利等癥狀。發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥物（具體藥物及劑量不詳），血壓控制情況不詳。2.否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史。3.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。4.否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。5.否認(rèn)輸血史。6.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史1.吸煙史[X]年，平均[X]支/日，未戒煙。2.偶爾少量飲酒，每周飲酒約[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。3.飲食偏咸，喜食油膩食物。4.平時(shí)缺乏體育鍛煉，工作以久坐為主。5.作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。六、家族史1.父親有高血壓病史，于[具體年齡]歲時(shí)因腦梗死去世。2.母親有糖尿病史。3.家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg（右上肢）2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。3.頭部及其器官-頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布正常。-雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。-耳鼻無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。-口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部-頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢-脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），鏡檢未見異常。-生化檢查：空腹血糖[X]mmol/L，總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，均正常。2.影像學(xué)檢查-心電圖：竇性心律，正常心電圖。-頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊大小約[X]mm×[X]mm，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊大小約[X]mm×[X]mm，管腔未見明顯狹窄。-頭顱CT：未見明顯異常。九、初步診斷1.高血壓病[分級(jí)]依據(jù)患者有高血壓病史[X]年，此次測(cè)量血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg，結(jié)合患者家族史及長(zhǎng)期不良生活方式，可診斷為高血壓病。根據(jù)血壓水平進(jìn)行分級(jí)（具體分級(jí)依據(jù)血壓值判斷）。2.高脂血癥患者生化檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，可診斷為高脂血癥。3.頭暈、頭痛待查：高血壓性頭暈頭痛可能性大患者有高血壓病史，反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，且此次癥狀加重與勞累相關(guān)，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)及耳部等疾病，考慮高血壓導(dǎo)致的頭暈頭痛可能性大。十、診斷依據(jù)1.高血壓病-患者有明確的高血壓病史[X]年，多次測(cè)量血壓高于正常。-有高血壓家族史，父親患有高血壓并因腦梗死去世。-存在不良生活方式，如吸煙、飲食偏咸、缺乏運(yùn)動(dòng)等。2.高脂血癥-生化檢查結(jié)果顯示血脂異常，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。3.頭暈、頭痛待查：高血壓性頭暈頭痛可能性大-患者反復(fù)頭暈、頭痛[X]年，與血壓波動(dòng)及勞累等因素相關(guān)。-排除了頭顱CT等檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變，耳部檢查無(wú)異常排除耳部疾病導(dǎo)致的頭暈。十一、鑒別診斷1.梅尼埃病梅尼埃病主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降及耳脹滿感，常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。該患者無(wú)耳鳴、聽力下降等耳部癥狀，故可基本排除梅尼埃病。2.頸椎病頸椎病可引起頭暈、頭痛，多與頸部姿勢(shì)改變有關(guān)，可伴有上肢麻木、無(wú)力等癥狀。該患者無(wú)頸部疼痛、上肢麻木等表現(xiàn)，頸椎活動(dòng)正常，故可暫不考慮頸椎病，但仍需進(jìn)一步觀察。3.顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變可導(dǎo)致頭暈、頭痛，常伴有惡心、嘔吐、視力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙等進(jìn)行性加重的癥狀。該患者頭顱CT未見明顯異常，目前可排除顱內(nèi)占位性病變，但對(duì)于癥狀持續(xù)不緩解或加重者，需進(jìn)一步行頭顱MRI等檢查。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-飲食調(diào)整：建議患者低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)[X]g，減少油膩食物攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝入。-戒煙限酒：勸誡患者戒煙，限制飲酒量，最好戒酒。-運(yùn)動(dòng)鍛煉：鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行至少[X]天的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于[X]分鐘。-作息規(guī)律：保證充足睡眠，避免熬夜，每日睡眠時(shí)間不少于[X]小時(shí)。2.藥物治療-降壓治療：根據(jù)患者血壓情況，選用[具體降壓藥物名稱]，[劑量]，每日[服用次數(shù)]次，口服。告知患者規(guī)律服藥，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-調(diào)脂治療：給予[具體調(diào)脂藥物名稱]，[劑量]，每晚[服用時(shí)間]口服。定期復(fù)查血脂，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-對(duì)癥治療：對(duì)于頭暈、頭痛癥狀，可給予[具體止痛藥物名稱]，[劑量]，必要時(shí)口服，以緩解癥狀。3.健康教育-向患者及家屬講解高血壓、高脂血癥的病因、危害及防治知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。-指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓的方法，告知患者定期測(cè)量血壓并做好記錄。-強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者不要自行增減藥物劑量或停藥。-介紹飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)對(duì)疾病控制的重要作用，鼓勵(lì)患者積極改變不良生活習(xí)慣。4.隨訪計(jì)劃-囑患者[具體時(shí)間]后復(fù)診，復(fù)查血壓、血脂、肝腎功能等指標(biāo)。-建立患者健康檔案，定期電話隨訪，了解患者病情變化、服藥情況及生活方式改變情況，給予針對(duì)性的指導(dǎo)和建議。十三、病情評(píng)估患者目前診斷為高血壓病、高脂血癥，頭暈、頭痛考慮與高血壓有關(guān)。患者有高血壓家族史，且存在多種不良生活方式，病情有進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。目前各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但需密切