2025年冠心病的護(hù)理查房資料一、病例介紹患者，男性，68歲。因“反復(fù)胸痛5年，再發(fā)加重1周”入院?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)胸痛，多于勞累、情緒激動后發(fā)作，疼痛位于胸骨后，呈壓榨性，伴胸悶、心悸，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。1周前，患者無明顯誘因下胸痛再發(fā)，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I1.2ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L）。心臟超聲：左心室舒張功能減退。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評估1.健康史：詳細(xì)詢問患者胸痛的發(fā)作特點、頻率、緩解因素等，了解患者的既往疾病史、治療情況、家族史以及生活習(xí)慣等。患者有高血壓、糖尿病病史多年，且吸煙史較長，這些都是冠心病的危險因素。2.身體狀況：評估患者的生命體征、心肺功能、疼痛程度等?；颊吣壳把獕浩撸赝窗l(fā)作頻繁且程度加重，存在心肌缺血的情況。3.心理-社會狀況：患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心病情惡化，存在焦慮、恐懼等不良情緒。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對疾病的治療費用存在一定的擔(dān)憂。三、護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)患者心肌供血不足，導(dǎo)致心肌缺氧，引發(fā)胸痛。胸痛發(fā)作頻繁且程度加重，影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)由于心肌缺血，心臟功能受到一定影響，患者在活動時容易出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀，導(dǎo)致活動耐力下降。3.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭冠心病患者病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生急性心肌梗死，同時心肌缺血可導(dǎo)致心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥。4.知識缺乏：缺乏冠心病防治知識與信息來源不足有關(guān)患者對冠心病的病因、治療、預(yù)防等知識了解較少，不利于疾病的治療和康復(fù)。5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者因疾病反復(fù)發(fā)作，對病情的發(fā)展和預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀減輕或消失。2.患者活動耐力逐漸提高，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?.患者不發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者能夠掌握冠心病的防治知識，主動采取健康的生活方式。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動-發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。-緩解期可根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，但要避免過度勞累和劇烈運動。運動前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?，運動中如出現(xiàn)胸痛、心悸等不適癥狀，應(yīng)立即停止運動，并及時就醫(yī)。2.飲食護(hù)理-給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食。減少鈉鹽的攝入，每日不超過6g；控制脂肪的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物；限制糖分的攝入，避免食用甜食和含糖飲料。-增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等，保持大便通暢，避免用力排便，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。-少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。（二）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，尤其是胸痛發(fā)作時的血壓和心率變化。2.觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率及緩解因素等，如有異常及時報告醫(yī)生。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。4.定期監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物、血脂、血糖等指標(biāo)，了解病情的發(fā)展和治療效果。（三）疼痛護(hù)理1.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物緩解胸痛癥狀。硝酸甘油應(yīng)舌下含服，用藥后應(yīng)密切觀察患者的癥狀緩解情況和不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、面色潮紅等。2.給予心理安慰，解除患者的緊張情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3.指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂等，以減輕疼痛。（四）用藥護(hù)理1.抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，應(yīng)告知患者按時服藥，注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。2.調(diào)脂藥物：如他汀類藥物，應(yīng)告知患者堅持服藥，定期復(fù)查血脂和肝功能。他汀類藥物可能會引起肝功能損害、肌肉疼痛等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)。3.降壓藥物：如硝苯地平緩釋片等，應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。告知患者降壓藥物的不良反應(yīng)，如頭痛、面部潮紅、下肢水腫等。4.降糖藥物：如二甲雙胍、格列齊特等，應(yīng)指導(dǎo)患者正確服藥，注意監(jiān)測血糖變化，避免低血糖的發(fā)生。告知患者低血糖的癥狀和處理方法，如出現(xiàn)心慌、手抖、出汗等癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物。（五）心理護(hù)理1.主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.向患者解釋冠心病的病因、治療方法和預(yù)后，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕焦慮和恐懼情緒。3.鼓勵患者家屬給予患者心理支持，共同參與患者的治療和康復(fù)。（六）健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等知識，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。2.生活方式指導(dǎo)-指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、規(guī)律作息等。-告知患者避免誘發(fā)因素，如勞累、情緒激動、寒冷刺激等。3.用藥指導(dǎo)-向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者按時服藥，不要自行增減藥物劑量或停藥。-告知患者定期復(fù)查的重要性，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血脂、血糖、心電圖等。4.急救知識教育-指導(dǎo)患者及家屬掌握心絞痛發(fā)作時的急救方法，如立即停止活動、舌下含服硝酸甘油等。-告知患者及家屬如胸痛持續(xù)不緩解或伴有大汗、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即撥打急救電話。六、護(hù)理評價1.患者胸痛癥狀是否減輕或消失，疼痛發(fā)作的頻率和程度是否降低。2.患者活動耐力是否逐漸提高，能否進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?.患者是否發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，如發(fā)生并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者是否掌握冠心病的防治知識，是否能主動采取健康的生活方式。5.患者焦慮情緒是否緩解，是否能積極配合治療和護(hù)理。七、討論與總結(jié)通過對該冠心病患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏楹妥o(hù)理需求，制定了針對性的護(hù)理計劃并實施了相應(yīng)的護(hù)理措施。在護(hù)理過程中，我們注重病情觀察、疼痛護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育等方面，取得了一定的護(hù)理效果。然而，在護(hù)理工作中也存在一些不足之處。例如，對患者的健康教育還不夠深入和全面，部分患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力仍有待提高。在今后的護(hù)理工作中，我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育的力度，采用多種形式進(jìn)行健康教育，如發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等，提高患者的健康意識和自我管理能力。同時，我們還應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通與協(xié)作，及時了解患者的病情變化和治療方案的調(diào)整，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。八、相關(guān)知識拓展1.冠心病的發(fā)病機(jī)制冠心病的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死。動脈粥樣硬化的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。這些危險因素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)和血栓形成，最終導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。2.冠心病的分類冠心病可分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五種類型。不同類型的冠心病臨床表現(xiàn)和治療方法有所不同。3.冠心病的治療進(jìn)展近年來，冠心病的治療取得了很大的進(jìn)展。除了傳統(tǒng)的藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療外，還出現(xiàn)了一些新的治療方法，如干細(xì)胞治療、基因治療等。這些新的治療方法為冠心病的治療帶來了新的希望，但目前仍處于研究和探索階段。