成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識（2025版）演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、口服降糖藥聯(lián)合治療在2型糖尿病治療中的重要性?單藥治療的局限性?2型糖尿?。═2DM）病程進展中，口服降糖藥（OAD）單藥治療難以長久維持血糖控制達標。?聯(lián)合治療的優(yōu)勢?早期血糖達標?新診斷T2DM患者采用OAD起始聯(lián)合治療，有助于實現(xiàn)早期血糖達標，利于長期維持。遠期器官保護?合并心腎疾病或心

血管疾病（CVD）高風險患者，聯(lián)合有明確心腎獲益證據(jù)的降糖藥，可實現(xiàn)遠期器官保護。一、口服降糖藥聯(lián)合治療在2型糖尿病治療中的重要性?T2DM管理目標與聯(lián)合治療的關(guān)系?T2DM管理不僅要早期控制血糖達標，還要改善臨床結(jié)局，因此降糖藥聯(lián)合治療的時機和藥物選擇十分關(guān)鍵。二、新型口服降糖藥為T2DM治療帶來更多選擇?超長效二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）?通過抑制DPP4酶，提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。?胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA，特指口服制劑）?作用于GLP-1受體，發(fā)揮多種降糖及代謝調(diào)節(jié)作用。?鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）?通過促進尿糖排泄降低血糖，還有額外的心腎保護等作用。二、新型口服降糖藥為T2DM治療帶來更多選擇?葡萄糖激酶激活劑（GKA）?激活葡萄糖激酶，調(diào)節(jié)血糖代謝。?過氧化物酶體增殖物激活受體泛激動劑（pan-PPARA）?作用于相關(guān)受體，調(diào)節(jié)糖脂代謝等。?固定劑量復方制劑（FDC）?將不同作用機制的降糖藥按固定劑量組合，簡化治療方案，提高治療依從性。OAD的種類及特點02一、OAD種類及單藥特點目前國內(nèi)已上市的OAD共有十大類二甲雙胍（Met）磺脲類（SU）格列奈類（GLN）α-糖苷酶抑制劑（AGi）噻唑烷二酮類（TZD）pan-PPARADPP4iGLP-1RASGLT2iGKA一、OAD種類及單藥特點二、OAD固定劑量復方制劑（FDC）將不同作用機制OAD制成FDC有增強療效、簡化方案、提高依從性等優(yōu)勢以Met為基礎的FDC最常見OAD聯(lián)合治療的原則03一、OAD聯(lián)合治療的原則無論采取何種藥物聯(lián)合治療方案，生活方式干預是T2DM綜合管理的基石。全面評估患者的血糖水平和并發(fā)癥/合并癥情況，結(jié)合年齡、病程、預期壽命、體重、低血糖風險、胰島β細胞功能、肝腎功能、經(jīng)濟狀況、治療意愿等，制訂個體化的血糖控制目標，并根據(jù)藥物的作用特點選擇不同的OAD聯(lián)合治療方案。一、OAD聯(lián)合治療的原則OAD聯(lián)合治療的要點：?作用機制互補；?低血糖風險和嚴重程度最小化；?如患者合并心腎疾病或CVD高風險，優(yōu)先考慮具有器官保護作用的OAD；?對于超重或肥胖患者，考慮具有減重作用的OAD，以改善胰島素抵抗并降低血糖控制的難度；?盡可能簡化聯(lián)合治療方案，以提高治療依從性。?低血糖風險高的患者（如老年、合并肝腎功能不全等）采取多種OAD聯(lián)合治療已實現(xiàn)血糖平穩(wěn)達標至正常值時，可嘗試通過減少聯(lián)合用藥的劑量或種類實現(xiàn)“降階梯”治療。二、推薦意見生活方式干預基礎：無論何種聯(lián)合治療方案，生活方式干預是2型糖尿?。═2DM）綜合管理基石，推薦類別

Ⅰ

。個體化控制目標：全面評估患者血糖、并發(fā)癥/合并癥等情況，制訂個體化血糖控制目標并選藥，推薦類別

Ⅰ

。二、推薦意見聯(lián)合治療要點：選作用機制互補、低血糖風險小方案合并心腎疾病或心血管疾?。–VD）高風險優(yōu)先選有器官保護作用藥物超重/肥胖考慮減重作用藥物簡化方案，推薦類別

Ⅰ

?！敖惦A梯”治療：低血糖風險高患者多藥聯(lián)合血糖達標后，可嘗試減少用藥劑量/種類，推薦類別

Ⅱb。OAD聯(lián)合治療的時機04一、啟動聯(lián)合治療的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平關(guān)于啟動聯(lián)合治療的HbA1c水平及其適用人群，目前國內(nèi)外指南尚無統(tǒng)一的推薦意見，各指南推薦如下：?《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦：如果單藥治療血糖未達標（通常為HbA1c≥7%），在排除了生活方式管理不充分、依從性不佳等因素后，應及時進行二聯(lián)治療部分患者在診斷時HbA1c較高，可直接起始二聯(lián)治療（包括使用FDC），二聯(lián)治療3個月不達標，應啟動三聯(lián)治療。?2024美國糖尿病學會指南推薦：如起始單藥治療血糖未達標，應考慮盡快聯(lián)合治療當HbA1c水平高于目標值1.5%~2.0%時，應考慮起始聯(lián)合治療。?一、啟動聯(lián)合治療的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平關(guān)于啟動聯(lián)合治療的HbA1c水平及其適用人群，目前國內(nèi)外指南尚無統(tǒng)一的推薦意見，各指南推薦如下：?2023美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病綜合管理共識聲明推薦：為避免治療惰性，對于初始HbA1c≥7.5%的患者即可考慮以Met為基礎的聯(lián)合治療當患者HbA1c>9%或高于目標值1.5%時，應即刻起始聯(lián)合治療。?《國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）》推薦：當患者HbA1c≥7.5%但<9%時，起始以Met為基礎的二聯(lián)治療。二、OAD早期聯(lián)合治療的益處早期強化血糖控制不僅減少患者暴露于高血糖環(huán)境的時間，而且與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及死亡的發(fā)生風險顯著降低相關(guān)。臨床上，從OAD單藥起始到多藥聯(lián)合的階梯治療是目前常用的降糖治療模式。已有證據(jù)表明，在新診斷T2DM患者中，起始聯(lián)合治療較階梯治療可更快速、持久地控制血糖，降低治療失敗的風險。存在嚴重高血糖的新診斷T2DM患者，經(jīng)過短期胰島素強化治療之后，改為Met聯(lián)合DPP4i治療可顯著改善長期血糖控制。上述研究證實，早期聯(lián)合治療可為新診斷T2DM患者維持血糖控制和延緩疾病進展提供更多的益處。三、合并心腎疾病或CVD高風險患者OAD的選擇與聯(lián)合時機并發(fā)癥/合并癥是T2DM患者選擇降糖藥物的重要依據(jù)?；诮堤撬幬锏男难芙Y(jié)局試驗（CVOT）、心力衰竭（HF）結(jié)局試驗及慢性腎臟?。–KD）結(jié)局試驗結(jié)果，對于T2DM合并心腎疾病或CVD高風險的患者，國內(nèi)外指南一致推薦：不論其HbA1c是否達標，治療方案中應包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物。三、合并心腎疾病或CVD高風險患者OAD的選擇與聯(lián)合時機本共識建議：?從降糖達標的角度，如果T2DM患者單藥治療血糖未達標，應盡早啟動聯(lián)合治療；當新診斷患者HbA1c≥7.5%時，推薦以Met為基礎的起始聯(lián)合治療（如Met聯(lián)合DPP4i等）；當患者的HbA1c水平高于目標值1.5%~2.0%時，聯(lián)合治療方案中需包含更為強效的降糖藥物；當新診斷患者存在嚴重高血糖時，經(jīng)過短期胰島素強化治療使其高血糖狀態(tài)得到有效控制之后，部分患者可改為OAD聯(lián)合治療。?從器官保護的角度，對于合并心腎疾病或CVD高風險的患者，不論其HbA1c是否達標，治療方案中應包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物。三、合并心腎疾病或CVD高風險患者OAD的選擇與聯(lián)合時機本共識建議：?從降糖達標的角度，如果T2DM患者單藥治療血糖未達標，應盡早啟動聯(lián)合治療；當新診斷患者HbA1c≥7.5%時，推薦以Met為基礎的起始聯(lián)合治療（如Met聯(lián)合DPP4i等）；當患者的HbA1c水平高于目標值1.5%~2.0%時，聯(lián)合治療方案中需包含更為強效的降糖藥物；當新診斷患者存在嚴重高血糖時，經(jīng)過短期胰島素強化治療使其高血糖狀態(tài)得到有效控制之后，部分患者可改為OAD聯(lián)合治療。?從器官保護的角度，對于合并心腎疾病或CVD高風險的患者，不論其HbA1c是否達標，治療方案中應包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物。四、成人2型糖尿病口服降糖藥治療的簡易流程五、推薦意見單藥未達標：T2DM患者單藥治療血糖未達標，盡早啟動聯(lián)合治療，維持長期達標，推薦類別

Ⅰ

。新診斷特定情況：新診斷T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA?c）≥7.5%或高于目標值1.5%時，推薦以二甲雙胍（Met）為基礎起始聯(lián)合治療，推薦類別

Ⅱa。嚴重高血糖后轉(zhuǎn)換：新診斷T2DM嚴重高血糖經(jīng)短期胰島素強化治療控制后，部分可改為OAD聯(lián)合治療，推薦類別

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。五、推薦意見合并心腎疾病等：合并心腎疾病或CVD高風險T2DM患者，不論HbA?c是否達標，方案應包含心腎獲益證據(jù)藥物，推薦類別

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。OAD二聯(lián)治療方案及其適用人群05一、以Met為基礎的二聯(lián)治療

Met（二甲雙胍）通過減少肝臟葡萄糖輸出、改善胰島素抵抗降糖，是無并發(fā)癥/合并癥T2DM患者控糖基礎用藥，與其他OAD聯(lián)合循證醫(yī)學證據(jù)豐富，臨床應用廣，不同聯(lián)合方案特點不同一、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合SU（磺脲類）作用機制：SU刺激胰島β細胞分泌胰島素，二者聯(lián)合改善胰島素抵抗與分泌不足。特點：降糖作用強，增加低血糖風險和體重，老年、肝腎功能不全者需注意。適用人群：年輕、初診HbA?c較高、β細胞功能好、不伴超重/肥胖T2DM患者。療效數(shù)據(jù)：SU單藥降HbA?c0.7%-2.0%（平均1.5%）Met基礎上聯(lián)合SU，HbA?c自基線降0.5%-1.3%。與Met聯(lián)合TZD降糖療效相當，體重增加少，但低血糖風險高。TOSCA.IT研究：Met單藥效果不佳者，加SU或吡格列酮對MACE發(fā)生率影響無差異；CAROLINA研究：格列美脲與利格列汀心血管安全性相似。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合GLN（格列奈類）作用機制：GLN刺激胰島素早時相分泌，二者聯(lián)合控制空腹與餐后血糖。特點：增加低血糖風險和體重。適用人群：進食不規(guī)律、餐后血糖升高顯著T2DM患者。療效數(shù)據(jù)：GLN單藥降HbA?c0.5%-1.5%Met基礎上聯(lián)合瑞格列奈，HbA?c自基線降1.16%。與Met聯(lián)合格列美脲降糖療效相當，降餐后血糖更優(yōu)，安全性相似Met+瑞格列奈與Met+羅格列酮FDC降糖療效和安全性相似

。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合AGi（α-糖苷酶抑制劑）作用機制：AGi抑制碳水化合物在小腸上部消化吸收，二者聯(lián)合兼顧空腹與餐后血糖，輕度減重，不增加低血糖風險，增加胃腸道不良反應，低血糖時需補葡萄糖/蜂蜜。適用人群：以進食碳水化合物為主、餐后血糖控制差T2DM患者。療效數(shù)據(jù)：AGi單藥降HbA?c0.5%-0.7%；Met基礎上聯(lián)合阿卡波糖，HbA?c自基線降0.78%，療效非劣于聯(lián)合沙格列汀，低血糖發(fā)生率相似，阿卡波糖減重更優(yōu)、胃腸道反應更高，還可降甘油三酯，在改善血糖變異性上比Met聯(lián)合瑞格列奈有優(yōu)勢ACE研究：阿卡波糖不增加冠心病合并糖耐量受損患者MACE風險。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合TZD（噻唑烷二酮類）作用機制：TZD激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ，增加外周組織胰島素敏感性，二者聯(lián)合改善胰島素抵抗，不增加低血糖風險，增加體重，TZD與水腫、HF（紐約心臟學會心功能分級Ⅱ級以上）、嚴重骨質(zhì)疏松/骨折病史者禁用。適用人群：存在明顯胰島素抵抗T2DM患者。療效數(shù)據(jù)：TZD單藥降HbA?c0.8%-1.5%Met基礎上聯(lián)合TZD，HbA?c自基線降0.8%-1.2%。與Met聯(lián)合SU降糖效果相似，低血糖風險小，但體重增加多Met聯(lián)合羅格列酮與Met聯(lián)合西格列汀療效和安全性相似，后者體重管理有優(yōu)勢IRIS研究：吡格列酮可降有缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史伴胰島素抵抗患者卒中再發(fā)風險24%。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合pan-PPARA（西格列他鈉）作用機制：改善胰島素抵抗、降糖、調(diào)節(jié)血脂。適用人群：存在明顯胰島素抵抗T2DM患者。療效數(shù)據(jù)：Ⅲ

期試驗，西格列他鈉32mg、48mg單藥降HbA?c0.87%、1.05%，非劣于西格列汀100mgMet基礎上聯(lián)合32mg、48mg，HbA?c自基線降0.91%、1.14%，降甘油三酯等，體重增加等不良反應發(fā)生率低，因上市短，需關(guān)注HF和骨折風險

。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合DPP4i（二肽基肽酶4抑制劑）作用機制：抑制DPP4對GLP-1和GIP滅活，促胰島素分泌、抑胰高糖素分泌，兼顧空腹與餐后血糖，安全性和耐受性好，需警惕嚴重超敏反應、大皰性類天皰瘡。適用人群：新診斷T2DM起始聯(lián)合，尤其老年、低血糖風險高、高劑量Met單藥胃腸道反應明顯者。療效數(shù)據(jù)：DPP4i單藥降HbA?c0.5%-0.9%Met基礎上聯(lián)合，HbA?c自基線降0.5%-1.1%。Met聯(lián)合瑞格列汀降HbA?c1.04%，不增加低血糖風險和體重Met聯(lián)合DPP4i雙周制劑考格列汀療效非劣于聯(lián)合利格列汀，依從性高與Met聯(lián)合SU比，降HbA?c和空腹血糖稍弱，降餐后血糖相似，低血糖和體重管理有優(yōu)勢CVOT研究：DPP4i對合并ASCVD或CVD高風險T2DM患者MACE風險影響中性，有HF誘發(fā)因素者用沙格列汀需謹慎

。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合GLP-1RA（司美格魯肽片）作用機制：激活GLP-1受體，促胰島素分泌、抑胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑肝臟葡萄糖輸出，延緩胃排空、抑食欲，降糖、減重、降壓、改善血脂，司美格魯肽片添加SNAC促胃內(nèi)吸收，有心血管保護作用。適用人群：T2DM合并ASCVD或CKD患者。療效數(shù)據(jù)：PIONEER系列研究，司美格魯肽片單藥降HbA?c0.7%-1.6%Met基礎上聯(lián)合降HbA?c1.0%-1.6%，14mg降低幅度優(yōu)于Met聯(lián)合恩格列凈25mg（1.3%比0.9%）和西格列汀100mg（1.6%比0.6%），顯著減重，常見胃腸道不良反應為腹瀉、惡心

SOUL研究：在T2DM合并ASCVD和（或）CKD患者中，司美格魯肽片降MACE風險14%，非致死性心肌梗死風險降26%。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）作用機制：抑制近端腎小管對葡萄糖和鈉重吸收促尿糖、尿鈉排泄，降糖、減重、降壓、心腎保護不良反應有泌尿生殖系感染、血容量不足相關(guān)反應、血糖正常性糖尿病酮癥酸中毒（生酮飲食者警惕），二者聯(lián)合進一步降糖、減重，改善心腎結(jié)局。適用人群：T2DM合并心腎疾病或CVD高風險患者。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）療效數(shù)據(jù)：SGLT2i單藥降HbA?c0.4%-1.2%Met基礎上聯(lián)合降HbA?c0.5%-1.0%與Met聯(lián)合SU比，短期（40-50周

）降糖弱，長期（2-4年

）有優(yōu)勢，低血糖風險低，可減重、降壓與Met聯(lián)合DPP4i比，降HbA?c和減重更優(yōu)，增加泌尿生殖系感染風險，低血糖風險均低

結(jié)局研究證據(jù)：恩格列凈、卡格列凈使T2DM合并ASCVD或CVD高風險患者MACE風險降14%，卡格列凈與截肢風險增加相關(guān)，達格列凈、艾托格列凈對MACE風險影響中性；達格列凈降射血分數(shù)減低性HF患者心血管死亡或HF惡化復合終點風險26%，恩格列凈對射血分數(shù)減低和保留性HF患者有相似益處卡格列凈、達格列凈、恩格列凈可降T2DM合并CKD患者腎臟復合終點風險eGFR<45ml/（min?1.73m2）時SGLT2i降糖效果弱，eGFR≥20ml/（min?1.73m2）患者方案建議保留SGLT2i。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療Met聯(lián)合GKA（多格列艾汀）作用機制：提高葡萄糖激酶活性，改善血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)，兼顧空腹和餐后血糖，安全性和耐受性好。適用人群：病程較短、胰島β細胞功能較好患者，新診斷T2DM起始聯(lián)合選擇之一。療效數(shù)據(jù)：Ⅲ

期試驗，多格列艾汀單藥24周降HbA?c0.57%，降餐后血糖2.33mmol/L，無嚴重低血糖，不增加體重Met基礎上聯(lián)合降HbA?c自基線1.02%病例報告，青少年成人起病型糖尿病患者用6個月降HbA?c1.3%。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療以Met為基礎的FDC（固定劑量復方制劑）種類：包括Met+SU、Met+TZD、Met+DPP4i、Met+SGLT2i及研發(fā)中的Met+DPP4i+SGLT2i等。優(yōu)勢：比自由聯(lián)合減少給藥頻率和漏服概率，簡化方案；比FDC，自由聯(lián)合利于個體化治療，劑量調(diào)整靈活。二、以Met為基礎的二聯(lián)治療以Met為基礎的FDC（固定劑量復方制劑）適用情況：單藥充分劑量調(diào)整后血糖仍不達標T2DM患者HbA?c較高需起始聯(lián)合新診斷患者；服用Met和其他OAD自由聯(lián)合但需簡化方案患者。療效數(shù)據(jù)：新診斷T2DM患者，起始Met聯(lián)合DPP4i降HbA?c1.6%-2.4%，優(yōu)于Met單藥，不增加低血糖風險真實世界研究，自由聯(lián)合轉(zhuǎn)FDC后HbA?c再降0.3%起始Met聯(lián)合SGLT2i降HbA?c1.77%-2.08%，優(yōu)于Met單藥，可減重、降壓

。三、其他OAD的二聯(lián)治療單藥治療血糖控制不佳時，及時聯(lián)合不同作用機制OAD，部分方案試驗數(shù)據(jù)：西格列汀單藥不佳，添加達格列凈，HbA?c降0.9%，減重2.1kg，增加泌尿生殖系感染風險

?？ǜ窳袃魡嗡幉患眩砑犹娓窳型?，HbA?c降0.94%，不良反應發(fā)生率與安慰劑組無差異

。SU單藥不佳，添加利格列汀，HbA?c降0.47%，安全性與安慰劑組無差異

。格列美脲單藥不佳，添加達格列凈，HbA?c降0.82%、減重2.26kg，增加泌尿生殖系感染風險

。吡格列酮單藥不佳，添加達格列凈，HbA?c降0.55%，減重約2kg，水腫發(fā)生率低，泌尿生殖系感染風險高

。阿卡波糖單藥不佳，添加西格列汀，HbA?c降0.62%，總體安全性良好

。OAD三聯(lián)治療方案06一、三聯(lián)治療的必要性真實世界研究顯示，二聯(lián)治療6個月實現(xiàn)個體化血糖控制達標的比例不足40%。添加第三種不同作用機制OAD，可改善T2DM更多重病理生理缺陷，增強降糖效果，提高達標率。如Met+DPP4i+SGLT2i和Met+SGLT2i+GLP-1RA方案，作用于多個靶點，覆蓋“八重奏”各方面，改善代謝指標，療效和安全性良好，有潛在額外獲益。二、常見三聯(lián)方案及療效數(shù)據(jù)Met聯(lián)合DPP4i基礎上添加SGLT2i在Met聯(lián)合DPP4i治療血糖不達標的T2DM患者中，添加SGLT2i可使HbA?c降低0.7%，不增加低血糖風險，減輕體重、降低血壓，但增加泌尿生殖系感染風險

。Met聯(lián)合SGLT2i基礎上添加DPP4i在Met聯(lián)合SGLT2i治療血糖不達標的患者中，添加DPP4i可使HbA?c降低0.4%，不增加低血糖風險。二、常見三聯(lián)方案及療效數(shù)據(jù)新診斷高基線HbA?c（9%-12%）患者起始三聯(lián)Met+DPP4i+SGLT2i起始三聯(lián)治療12周：降低HbA?c4.2%，低血糖風險小，改善胰島β細胞功能

。Met+DPP4i+TZD起始三聯(lián)治療12個月：降低HbA?c4.0%，低血糖風險小，改善β細胞功能和胰島素抵抗

。Met±SGLT2i基礎上添加司美格魯肽片（GLP-1RA口服制劑）PIONEER4研究：在Met±SGLT2i治療血糖控制不佳的T2DM患者中，添加司美格魯肽片，HbA?c自基線降低1.2%，降糖和減重效果顯著優(yōu)于添加利拉魯肽和安慰劑

。三、其他三聯(lián)方案對比Met+SU基礎上添加不同藥物：添加SGLT2i相較于添加DPP4i，在降糖、減重及降壓方面效果更優(yōu)添加DPP4i與添加TZD降糖療效相當，但前者對體重影響更小

。Met+DPP4i基礎上添加不同藥物：添加AGi療效弱于添加胰島素促泌劑（SU或GLN），但在體重和低血糖風險管理方面更具優(yōu)勢

。Met+SGLT2i基礎上添加TZD：可使HbA?c自基線降低0.42%，低血糖風險小，但增加體重

。四、推薦意見無特定禁忌時：無鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）心腎保護強適應證時，選以Met為基礎聯(lián)合治療，推薦類別

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?；请孱悾⊿U）或格列奈類（GLN）SU或GLN可增加低血糖風險和體重，與Met聯(lián)合適用于年輕、初診HbA?c較高、胰島β細胞功能較好、不超重/肥胖患者，推薦類別

Ⅱa。α-糖苷酶抑制劑（AGi）：AGi與Met聯(lián)合，可輕度減輕體重，作為進食碳水化合物為主、餐后血糖差患者二聯(lián)治療選擇之一，推薦類別

Ⅱa。四、推薦意見噻唑烷二酮類（TZD）或pan-PPARA：TZD或pan-PPARA與Met聯(lián)合，適用于伴明顯胰島素抵抗患者，推薦類別

Ⅱa。二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）：DPP4i與Met聯(lián)合，療效、安全性等良好，適用于新診斷T2DM起始聯(lián)合，尤其老年、Met單藥高劑量胃腸道反應明顯者，推薦類別

Ⅱa。GLP-1RA司美格魯肽片：可改善多重代謝危險因素、有心血管保護作用，T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或慢性腎臟?。–KD）患者方案包含它可獲更多獲益，推薦類別

Ⅰ

。OAD聯(lián)合治療的注意事項07一、注意事項計劃妊娠或妊娠期高血糖婦女建議停用OAD，改為胰島素治療

。嚴重胰島素抵抗、胰島素劑量難控糖達標孕婦，知情同意后可添加Met。兒童和青少年T2DM起始藥物治療：Met或胰島素，或兩者聯(lián)合；10歲以下兒童避免用Met。證據(jù)情況：尚無足夠證據(jù)支持其他OAD用于兒童T2DM治療

。一、注意事項老年T2DM患者低血糖管理：對低血糖感知、耐受性差，用低血糖風險小的OAD（Met、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或其基礎聯(lián)合方案

）

。心腎等風險權(quán)衡：心血管危險因素聚集、多并發(fā)癥/合并癥，權(quán)衡SGLT2i和GLP-1RA潛在獲益與風險

。特殊藥物慎用：骨質(zhì)疏松、骨折風險高，慎用TZD類藥物

。用藥復雜性：需服多種藥，關(guān)注藥物相互作用，簡化方案，提高依從性

。一、注意事項肝功能不全患者分級：Child-Pugh評分，5-6分（A級，5分良好、6分輕度損傷

）；7-9分（B級，中度損傷

）；10-15分（C級，重度損傷

）

。用藥原則：OAD應用基本原則見表3；ALT或AST大于正常值上限2.5或3倍時，多數(shù)OAD禁用

。腎功能不全患者參考藥品說明書、國內(nèi)指南/共識，OAD應用基本原則見表3。一、注意事項肝功能不全患者分級：Child-Pugh評分，5-6分（A級，5分良好、6