中醫(yī)門診病歷書寫范文初診病歷患者信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚育狀況：[具體狀況，如已婚、未婚、離異等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[根據(jù)就診日期對(duì)應(yīng)的節(jié)氣]病史陳述者：[一般為患者本人，若不是需注明關(guān)系，如家屬等]可靠程度：[如可靠、較可靠等]主訴：患者自述反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣3年，加重1周。患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有反酸、噯氣，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予西藥治療（具體藥物不詳），癥狀有所緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近1周來，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前頻繁，疼痛程度加劇，以脹痛為主，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，遂來我院就診?，F(xiàn)病史：患者自發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，入睡困難，多夢易醒，飲食減少，食欲不佳，大便干結(jié)，34日一行，小便正常。近期體重?zé)o明顯變化。此次發(fā)病以來未自行服藥治療。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o外地長期居住史。平素生活不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物，吸煙10年，平均10支/日，飲酒5年，平均每周飲酒23次，每次飲白酒約100200ml?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健。育有1子，體健。家族史：家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。整體狀況：神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面五官：頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑有光澤，眼臉無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，邊有齒痕。頸部：頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。幽門螺桿菌檢測：陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。中醫(yī)診斷：胃痛證型：脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛辨證分析：患者平素生活不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，氣機(jī)不暢，故見胃脘部疼痛、脹滿；脾胃虛弱，運(yùn)化無力，故見飲食減少、大便干結(jié)；濕熱上擾心神，故見睡眠差、多夢易醒；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑均為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。治法：健脾和胃，清熱化濕方藥：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、黃連6g、黃芩10g、蒲公英15g、木香10g、砂仁6g（后下）、厚樸10g、枳殼10g、神曲15g、麥芽15g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。醫(yī)囑：飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、生冷食物，戒煙戒酒。注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有不適及時(shí)復(fù)診。復(fù)診病歷復(fù)診日期：[具體年月日]患者自述：服藥7劑后，胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿感緩解，惡心、嘔吐癥狀消失，睡眠較前改善，飲食稍有增加，但仍感胃脘部隱隱不適，大便仍干結(jié)，23日一行。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，精神較前好轉(zhuǎn)，面色稍紅潤，胃脘部壓痛減輕，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：暫未復(fù)查。辨證分析：藥后癥狀有所改善，說明藥證相符，但脾胃虛弱之象仍存，濕熱之邪尚未完全清除，且腸道傳導(dǎo)失司，故仍有胃脘部不適及大便干結(jié)之癥。治法：在原治法基礎(chǔ)上，加強(qiáng)潤腸通便之力。方藥：前方去厚樸，加火麻仁15g、郁李仁15g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。醫(yī)囑：繼續(xù)保持清淡飲食，可適當(dāng)增加富含膳食纖維的食物攝入，如蔬菜、水果等。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。按醫(yī)囑服藥，2周后復(fù)診。三診病歷復(fù)診日期：[具體年月日]患者自述：又服藥7劑后，胃脘部疼痛基本消失，脹滿感完全緩解，飲食明顯增加，睡眠質(zhì)量進(jìn)一步提高，大便通暢，每日1次。體格檢查：生命體征正常，精神狀態(tài)良好，面色紅潤，胃脘部無壓痛，腹部柔軟。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緩。輔助檢查：復(fù)查幽門螺桿菌檢測：陰性。辨證分析：經(jīng)過治療，脾胃功能逐漸恢復(fù)，濕熱之邪已清，腸道傳導(dǎo)正常，病情明顯好轉(zhuǎn)。治法：鞏固療效，健脾和胃。方藥：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、半夏10g、木香10g、砂仁6g（后下）、山藥15g、薏苡仁15g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。醫(yī)囑：注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食，仍需忌辛辣、油膩、生冷食物。繼續(xù)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。按醫(yī)囑服藥，1個(gè)月后復(fù)診。四診病歷復(fù)診日期：[具體年月日]患者自述：服用14劑藥后，諸癥悉除，無任何不適癥狀，飲食、睡眠、二便均正常。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，精神飽滿，腹部無壓痛，腸鳴音正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩有力。輔助檢查：胃鏡復(fù)查：慢性淺表性胃炎伴糜爛基本愈合。辨證分析：患者病情已愈，脾胃功能恢復(fù)正常，但仍需注意調(diào)養(yǎng)，以防復(fù)發(fā)。治法：健脾益氣，鞏固善后。方藥：人參健脾丸，每次1丸，每日2次，口服，連服1個(gè)月。醫(yī)囑：保持健康的生活方式，規(guī)律飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒。注意腹部保暖，避免受寒。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。住院病歷書寫入院記錄患者信息：同初診病歷主訴：反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣3年，加重1周?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述同初診病歷，補(bǔ)充此次發(fā)病后在門診的初步治療情況，如服用過的藥物及癥狀改善情況等。既往史：同初診病歷。個(gè)人史：同初診病歷。婚育史：同初診病歷。家族史：同初診病歷。體格檢查：同初診病歷，更加詳細(xì)描述各部位檢查情況，如聽診肺部時(shí)可描述呼吸音的特點(diǎn)，有無胸膜摩擦音等；聽診心臟時(shí)可描述心音的強(qiáng)弱、有無額外心音等。輔助檢查：列舉所有已做的檢查結(jié)果，包括門診及入院后新做的檢查，如心電圖、腹部超聲等，詳細(xì)記錄檢查數(shù)據(jù)及結(jié)論。中醫(yī)診斷：胃痛證型：脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛辨證分析：同初診病歷，進(jìn)一步深入分析病情的發(fā)生發(fā)展過程及與中醫(yī)理論的關(guān)聯(lián)。診療計(jì)劃中醫(yī)治療：采用中藥內(nèi)服，以健脾和胃、清熱化濕為治法，具體方藥同初診病歷。同時(shí)可配合針灸治療，選取中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞等穴位，以調(diào)和脾胃、理氣止痛。西醫(yī)治療：給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，口服；給予胃黏膜保護(hù)劑，如鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，嚼服；根除幽門螺桿菌，采用標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)療法，即奧美拉唑腸溶膠囊20mg、阿莫西林膠囊1.0g、克拉霉素片0.5g、枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6g，每日2次，口服，療程14天。護(hù)理措施：按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，給予清淡、易消化飲食，密切觀察患者的病情變化，包括胃脘部疼痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率，以及飲食、睡眠、二便等情況。病程記錄首次病程記錄記錄患者入院時(shí)的基本情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，闡述中醫(yī)和西醫(yī)的診斷依據(jù)，如中醫(yī)根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等辨證為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；西醫(yī)根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛。制定初步的診療計(jì)劃，包括中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法及護(hù)理措施。日常病程記錄詳細(xì)記錄患者每日的病情變化，如癥狀的改善或加重情況，有無新的癥狀出現(xiàn)，各項(xiàng)檢查結(jié)果的回報(bào)及分析。記錄治療措施的執(zhí)行情況，如藥物的使用劑量、時(shí)間、療效及不良反應(yīng)等。若患者在治療過程中出現(xiàn)不適或病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并記錄調(diào)整的原因和依據(jù)。記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷和治療的指導(dǎo)等內(nèi)容。記錄與患者及其家屬的溝通情況，如告知患者病情、治療方案、預(yù)后等，以及患者及其家屬的意見和要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的詳細(xì)分析，包括對(duì)診斷的準(zhǔn)確性、辨證的合理性進(jìn)行評(píng)估。提出進(jìn)一步的檢查和治療建議，如是否需要增加或調(diào)整檢查項(xiàng)目，是否需要更改治療方案等。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)治療過程中的注意事項(xiàng)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。會(huì)診記錄若患者病情需要邀請(qǐng)其他科室會(huì)診，記錄會(huì)診的時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師的姓名和科室。詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師的意見和建議，包括對(duì)病情的看法、診斷和治療的補(bǔ)充或修正等。記錄對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況和效果評(píng)估。轉(zhuǎn)出（入）記錄若患者需要轉(zhuǎn)科治療，記錄轉(zhuǎn)出（入）的時(shí)間、轉(zhuǎn)出（入）的科室。簡要總結(jié)患者在本科室的診療經(jīng)過和病情變化，以及轉(zhuǎn)出（入）的原因。記錄轉(zhuǎn)入科室的診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。出院記錄記錄患者的基本信息、入院日期、出院日期、住院天數(shù)?？偨Y(jié)患者入院時(shí)的病情，包括主要癥狀、體征和輔