脾胃科中醫(yī)病歷范文一、患者基本信息患者姓名：張某性別：男年齡：45歲職業(yè)：公司職員婚育狀況：已婚，育有一女民族：漢族籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號碼]入院時(shí)間：[具體年月日]記錄時(shí)間：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適5年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度時(shí)輕時(shí)重，同時(shí)伴有胃脘部脹滿不適，每于進(jìn)食后癥狀加重，偶有噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等。曾自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀可稍緩解，但病情反復(fù)。近1周來，因工作勞累，精神壓力較大，上述癥狀加重，胃脘部疼痛呈持續(xù)性，脹滿感明顯，食欲減退，進(jìn)食量減少，睡眠欠佳，大便溏薄，每日23次，小便正常。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，體力有所下降，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：患者長期從事辦公室工作，久坐少動(dòng)，缺乏規(guī)律的體育鍛煉。平時(shí)工作較為繁忙，作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。2.飲食情況：飲食不節(jié)，喜食辛辣、油膩、生冷食物，常在外就餐，飲酒史20余年，平均每周飲酒34次，每次飲用白酒約100150ml。3.情志狀態(tài)：工作壓力大，精神長期處于緊張狀態(tài)，情緒易焦慮、抑郁。六、婚育史已婚，配偶體健。夫妻關(guān)系和睦，育有一女，體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。5.脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。幽門螺桿菌檢測（呼氣試驗(yàn)）：陽性。2.影像學(xué)檢查胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，診斷為慢性糜爛性胃炎。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以胃脘部疼痛伴脹滿不適為主癥，故可診斷為“胃脘痛”。2.辨證依據(jù)患者平素飲食不節(jié)，喜食辛辣、油膩、生冷之品，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。又因工作勞累，精神壓力大，情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，進(jìn)一步加重脾胃氣機(jī)阻滯。脾胃虛弱，運(yùn)化無力，故見胃脘部脹滿不適、食欲減退、大便溏?。粷駸醿?nèi)蘊(yùn)，氣血不暢，不通則痛，故胃脘部疼痛；肝郁化火，擾動(dòng)心神，故睡眠欠佳。結(jié)合舌象、脈象，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為肝胃郁熱、脾胃濕熱證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適5年，加重1周的病史。2.體格檢查：胃脘部壓痛明顯。3.輔助檢查：胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測陽性。綜合以上表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎伴幽門螺桿菌感染。十二、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與真心痛相鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，多伴有脹滿、噯氣、反酸等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短等心系癥狀，兩者不難鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與消化性潰瘍相鑒別：消化性潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)至1小時(shí)出現(xiàn)，至下次進(jìn)餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解。胃鏡檢查是鑒別兩者的重要方法，消化性潰瘍可見胃或十二指腸黏膜有圓形或橢圓形潰瘍病灶，而該患者胃鏡檢查提示為慢性糜爛性胃炎，故可與之鑒別。十三、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療（1）治則：疏肝泄熱，清熱化濕，理氣和胃。（2）方藥：化肝煎合黃連溫膽湯加減。青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、梔子10g、黃連6g、半夏10g、茯苓15g、枳實(shí)10g、竹茹10g、厚樸10g、木香6g、砂仁6g（后下）、甘草6g。每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。（3）針灸治療：選取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、太沖、期門等穴位。中脘為胃之募穴，腑之所會(huì)，可和胃理氣；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，別走少陽三焦經(jīng)，又為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，能寬胸理氣，和胃降逆；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，“合治內(nèi)腑”，可健脾和胃，扶正培元；公孫為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，別走陽明胃經(jīng)，亦為八脈交會(huì)穴，通于沖脈，能調(diào)理脾胃氣機(jī)；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，可疏肝理氣；期門為肝之募穴，能疏肝解郁。諸穴合用，共奏疏肝和胃、理氣止痛之效。采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘，每日1次。（4）中藥穴位貼敷：選用吳茱萸、黃連、延胡索等中藥研成細(xì)末，用醋調(diào)成糊狀，貼敷于中脘、神闕、足三里等穴位，以達(dá)到溫中散寒、理氣止痛的作用。每日更換1次，每次貼敷68小時(shí)。2.西醫(yī)治療（1）根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，飯后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，飯后口服。療程為14天。（2）保護(hù)胃黏膜：給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后12小時(shí)嚼服，以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。（3）促進(jìn)胃腸動(dòng)力：莫沙必利片5mg，每日3次，飯前半小時(shí)口服，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃脘部脹滿癥狀。3.飲食及生活調(diào)護(hù)（1）飲食調(diào)整：囑患者飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。以清淡、易消化的食物為主，如米粥、面條、饅頭、蔬菜等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒。（2）生活習(xí)慣：養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（3）情志調(diào)節(jié)：告知患者保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過聽音樂、旅游、與朋友交流等方式緩解壓力。十四、病程記錄1.入院第1天患者因反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適5年，加重1周入院。完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、生化、幽門螺桿菌檢測、胃鏡、腹部B超等。給予中醫(yī)疏肝泄熱、清熱化濕、理氣和胃治療，擬方化肝煎合黃連溫膽湯加減；同時(shí)給予西醫(yī)根除幽門螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等治療。向患者及家屬交代病情，告知其疾病的診斷、治療方案及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并配合治療。2.入院第3天患者訴胃脘部疼痛較前稍有緩解，但脹滿感仍明顯，食欲欠佳，睡眠較前改善。查體：胃脘部壓痛減輕。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)無異常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)飲食及生活調(diào)護(hù)指導(dǎo)。3.入院第7天患者胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿感有所緩解，食欲較前增加，大便成形，每日1次。查體：胃脘部壓痛不明顯。考慮治療有效，繼續(xù)原方案治療。同時(shí)，向患者講解幽門螺桿菌感染的相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)按療程服藥的重要性，以提高患者的依從性。4.入院第14天患者自覺癥狀基本消失，胃脘部無明顯疼痛及脹滿不適，食欲正常，睡眠良好，大便正常。復(fù)查幽門螺桿菌呼氣試驗(yàn)，結(jié)果仍為陽性?？紤]可能是療程不足，繼續(xù)給予根除幽門螺桿菌治療1周，并調(diào)整中藥方劑，以鞏固療效。5.入院第21天患者癥狀完全消失，精神狀態(tài)良好。復(fù)查幽門螺桿菌呼氣試驗(yàn)，結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。胃鏡檢查提示胃竇部黏膜糜爛灶基本愈合?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，