咽痛病歷范文咽痛病歷一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[具體住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴咽痛[X]天，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，初始疼痛程度較輕，呈間斷性發(fā)作，不影響吞咽及進(jìn)食，未予以特殊重視，未行診治。之后咽痛癥狀逐漸加重，至[加重日期]，咽痛明顯加劇，為持續(xù)性疼痛，吞咽時(shí)疼痛尤為顯著，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，伴有咽干、咽癢，偶有刺激性咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱、畏寒，無聲音嘶啞、呼吸困難，無耳部疼痛、耳鳴、聽力下降等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“咽痛待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)一般，睡眠欠佳，因咽痛影響進(jìn)食，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無外地長(zhǎng)期居住史，無疫區(qū)接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境良好，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)等有害因素接觸史。平素注意個(gè)人衛(wèi)生。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)鼻腔通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，牙齦無紅腫。（三）頸部頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。（四）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。（六）四肢及脊柱四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（八）?？茩z查口咽部：黏膜充血，雙側(cè)腭扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色點(diǎn)狀滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生，呈顆粒狀，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)正常。鼻咽部：黏膜光滑，雙側(cè)咽鼓管咽口通暢，圓枕無腫大。喉咽部：會(huì)厭無充血、水腫，雙側(cè)杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)黏膜正常，雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，未見腫物及積液。間接喉鏡檢查：喉部黏膜色澤正常，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，閉合良好，未見新生物。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，考慮存在細(xì)菌感染。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L，高于正常參考值，提示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。3.降鈣素原：[X]ng/mL，輕度升高，支持細(xì)菌感染的診斷。4.咽拭子培養(yǎng)：培養(yǎng)出[具體細(xì)菌名稱]，對(duì)[具體抗生素名稱]敏感。（二）影像學(xué)檢查1.頸部正側(cè)位片：未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫物影，排除頸部骨骼及軟組織占位性病變。2.電子喉鏡檢查：口咽部及喉咽部情況同專科檢查所見，未見其他異常病變。十、初步診斷1.急性扁桃體炎依據(jù)：患者有咽痛癥狀，且逐漸加重，吞咽時(shí)疼痛明顯，口咽部檢查可見雙側(cè)腭扁桃體Ⅱ度腫大，表面有白色點(diǎn)狀滲出物，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，咽拭子培養(yǎng)出細(xì)菌，故考慮急性扁桃體炎診斷明確。2.咽炎患者伴有咽干、咽癢、咽后壁淋巴濾泡增生等表現(xiàn)，結(jié)合病史，考慮存在咽炎。十一、診斷依據(jù)（一）癥狀咽痛為主要癥狀，且逐漸加重，伴有咽干、咽癢、刺激性咳嗽等。（二）體征口咽部黏膜充血，雙側(cè)腭扁桃體腫大，表面有滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，咽拭子培養(yǎng)出細(xì)菌。（四）影像學(xué)檢查排除頸部骨骼及軟組織占位性病變等其他疾病。十二、鑒別診斷（一）樊尚咽峽炎樊尚咽峽炎咽痛癥狀相對(duì)較輕，一側(cè)扁桃體覆有灰色或黃色假膜，拭去后可見下面有潰瘍，牙齦常見類似病變，咽拭子涂片可找到梭形桿菌及樊尚螺旋體，該患者不符合此表現(xiàn)，故可排除。（二）單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎患者除咽痛外，常有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等表現(xiàn)，血常規(guī)可見異型淋巴細(xì)胞增多，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。該患者無相關(guān)表現(xiàn)，血常規(guī)也未見異型淋巴細(xì)胞增多，故可排除。（三）咽白喉咽白喉起病較緩，咽痛較輕，灰白色假膜常超出扁桃體范圍，不易拭去，強(qiáng)行剝離易出血。該患者假膜表現(xiàn)不典型，且無白喉接觸史，故可排除。（四）白血病性咽峽炎白血病性咽峽炎多有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、出血等，咽部可見黏膜蒼白、腫脹，扁桃體腫大，表面可有壞死潰瘍。血常規(guī)可見白細(xì)胞異常升高或降低，并有幼稚細(xì)胞。該患者無相關(guān)全身癥狀，血常規(guī)未見幼稚細(xì)胞，故可排除。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠，以利于身體恢復(fù)。2.飲食：給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米粥、面條等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，多飲水，保持口腔清潔。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者用復(fù)方硼砂溶液或淡鹽水漱口，每日數(shù)次，以清潔口腔，減少細(xì)菌滋生。（二）藥物治療1.抗生素治療：根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素[具體抗生素名稱]靜脈滴注，每日[X]次，療程[X]天，以控制感染。2.解熱鎮(zhèn)痛藥：若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛劇烈等癥狀，可給予對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥口服，以緩解癥狀。3.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于病情較重、高熱不退、扁桃體腫大明顯影響呼吸及吞咽者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松靜脈滴注，每日[X]次，連用[X]天，以減輕炎癥反應(yīng)和水腫。4.局部用藥：可使用西瓜霜含片、草珊瑚含片等含服，以減輕咽痛癥狀；也可使用霧化吸入治療，如布地奈德混懸液霧化吸入，每日[X]次，以減輕咽部黏膜炎癥。（三）病情觀察1.密切觀察患者的體溫、咽痛程度、吞咽情況、呼吸情況等，如有異常及時(shí)處理。2.觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無藥物過敏、不良反應(yīng)等。3.定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解炎癥控制情況。（四）健康教育1.向患者及家屬講解急性扁桃體炎及咽炎的病因、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者的認(rèn)知水平，增強(qiáng)其治療的依從性。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。3.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。4.避免過度勞累、熬夜、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。十四、病程記錄（一）第1天患者入院后，完善各項(xiàng)檢查，目前診斷為急性扁桃體炎、咽炎。給予[具體抗生素名稱]靜脈滴注抗感染，復(fù)方硼砂溶液漱口，西瓜霜含片含服等治療?；颊哐释慈暂^明顯，吞咽困難，體溫38.2℃，給予對(duì)乙酰氨基酚口服后體溫逐漸下降。囑患者臥床休息，多飲水，進(jìn)清淡飲食。（二）第2天患者體溫降至正常，咽痛癥狀較前減輕，吞咽情況有所改善。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。（三）第3天患者咽痛明顯減輕，可正常進(jìn)食。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較前下降，C反應(yīng)蛋白也有所降低，說明治療有效，繼續(xù)當(dāng)前治療。（四）第5天患者咽痛基本消失，口咽部檢查可見扁桃體腫大較前縮小，表面滲出物減少，咽后壁淋巴濾泡仍可見。繼續(xù)抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。（五）第7天患者無明顯咽痛，吞咽正常，精神、食欲良好。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均恢復(fù)正常。停用抗生素，改為口服清熱解毒的中成藥鞏固治療。（六）第9天患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀。查體見口咽部黏膜色澤正常，扁桃體無腫大，表面無滲出物，咽后壁淋巴濾泡較前縮小。準(zhǔn)予出院，囑患者出院后注意休息，避免勞累，繼續(xù)用淡鹽水漱口，定期復(fù)查。十五、出院小結(jié)（一）入院日期[具體入院日期]（二）出院日期[具體出院日期]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院情況患者因咽痛[X]天，加重[X]天入院。查體見口咽部黏膜充血，雙側(cè)腭扁桃體Ⅱ度腫大，表面有白色點(diǎn)狀滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，咽拭子培養(yǎng)出[具體細(xì)菌名稱]。（五）入院診斷1.急性扁桃體炎2.咽炎（六）診療經(jīng)過入院后給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、局部用藥等治療，密切觀察病情變化。治療過程中根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（七）出院診斷1.急性扁桃體炎（治愈）2.咽炎（好轉(zhuǎn)）（