醫(yī)療聯(lián)合體慢病管理運行規(guī)范手冊一、前言（一）背景慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）是我國居民健康的主要威脅，涵蓋高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等，其高患病率、高致殘率、高醫(yī)療負(fù)擔(dān)特點已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）作為整合醫(yī)療資源、提升基層服務(wù)能力的關(guān)鍵載體，在慢病全程管理中具有協(xié)同優(yōu)勢。為規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部慢病管理流程，強(qiáng)化分工協(xié)作，提高管理效率與質(zhì)量，特制定本手冊。（二）目的本手冊旨在明確醫(yī)聯(lián)體慢病管理的組織架構(gòu)、運行流程、質(zhì)量控制及保障措施，推動三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（疾控中心、婦幼保健院）等成員單位協(xié)同聯(lián)動，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診療-隨訪-康復(fù)”閉環(huán)管理模式，提升慢病規(guī)范管理率、控制率及患者滿意度。二、適用范圍本手冊適用于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以三級醫(yī)院為牽頭單位，整合二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的區(qū)域協(xié)同體系）及?？漆t(yī)療聯(lián)合體（以三級專科醫(yī)院為牽頭單位，聚焦某類慢?。ㄈ缣悄虿　⑿难懿。┑膶？茀f(xié)同體系）。覆蓋對象包括：1.醫(yī)聯(lián)體成員單位（三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）；2.轄區(qū)內(nèi)慢病患者（高血壓、糖尿病等重點慢?。┘案呶Ｈ巳?；3.參與慢病管理的醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生人員及管理人員。三、核心機(jī)制（一）組織架構(gòu)醫(yī)聯(lián)體成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），作為決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、資源調(diào)配及重大問題協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組由牽頭醫(yī)院院長擔(dān)任組長，成員包括各成員單位主要負(fù)責(zé)人、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及慢病領(lǐng)域?qū)＜?。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)慢病管理辦公室（以下簡稱“管理辦公室”），作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常管理、流程優(yōu)化及考核評估。管理辦公室設(shè)在牽頭醫(yī)院公共衛(wèi)生科或醫(yī)務(wù)科，成員包括牽頭醫(yī)院慢病管理專家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。此外，組建慢病管理專家委員會（以下簡稱“專家委員會”），作為技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定診療規(guī)范、指導(dǎo)疑難病例會診、開展人員培訓(xùn)。專家委員會成員由牽頭醫(yī)院?？浦魅?、基層骨干醫(yī)生、公共衛(wèi)生專家組成。（二）分工協(xié)作醫(yī)聯(lián)體成員單位依據(jù)功能定位，明確慢病管理職責(zé)：1.三級醫(yī)院：負(fù)責(zé)慢病疑難病例會診、重癥患者救治及基層轉(zhuǎn)診患者的接收；制定區(qū)域慢病診療規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；開展基層醫(yī)務(wù)人員慢病管理培訓(xùn)（每年≥2次）；指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化隨訪流程及健康促進(jìn)策略。2.二級醫(yī)院：承接三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定慢病患者，開展后續(xù)診療及康復(fù)；協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病篩查及隨訪管理；參與區(qū)域慢病數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村）：承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的首診、隨訪、健康管理主體責(zé)任；開展慢病高危人群篩查（每年≥1次社區(qū)健康體檢）、患者建檔及電子健康檔案維護(hù)；落實雙向轉(zhuǎn)診流程，向上級醫(yī)院推送疑難病例，接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者；開展慢病患者健康教育與行為干預(yù)（如戒煙、限酒、運動指導(dǎo)）。4.公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（疾控中心、婦幼保健院）：負(fù)責(zé)慢病監(jiān)測與流行病學(xué)調(diào)查，提供區(qū)域慢病數(shù)據(jù)支持；指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體開展慢病健康促進(jìn)活動（如“全國高血壓日”“世界糖尿病日”主題宣傳）；參與慢病管理質(zhì)量控制與考核。（三）信息共享1.平臺建設(shè)：依托醫(yī)聯(lián)體電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)，構(gòu)建慢病管理信息平臺，實現(xiàn)成員單位間電子病歷、檢查檢驗結(jié)果、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息的實時共享。平臺需符合國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)》要求。2.數(shù)據(jù)規(guī)范：統(tǒng)一慢病患者建檔模板（包含基本信息、診斷依據(jù)、用藥記錄、隨訪記錄、生活方式等12項核心內(nèi)容）；明確數(shù)據(jù)采集責(zé)任：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)錄入患者初始信息及隨訪記錄，上級醫(yī)院負(fù)責(zé)補(bǔ)充疑難病例會診信息，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總區(qū)域慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)安全：嚴(yán)格遵循《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》，確?；颊咝畔㈦[私。3.功能應(yīng)用：轉(zhuǎn)診通道：基層醫(yī)生通過平臺提交轉(zhuǎn)診申請（附病歷、檢查報告），上級醫(yī)院24小時內(nèi)回復(fù)并安排就診；隨訪提醒：平臺自動生成隨訪計劃（如高血壓患者每季度1次），提醒醫(yī)生開展隨訪；統(tǒng)計分析：支持慢病患病率、規(guī)范管理率、控制率等指標(biāo)的實時查詢與趨勢分析。（四）雙向轉(zhuǎn)診1.轉(zhuǎn)診指征：上轉(zhuǎn)（基層→上級）：疑難病例（如高血壓合并靶器官損害待明確）、需要特殊檢查（如冠脈造影）或治療（如胰島素泵強(qiáng)化治療）、病情急變（如糖尿病酮癥酸中毒）。下轉(zhuǎn)（上級→基層）：病情穩(wěn)定（如高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)3個月以上）、需要長期隨訪（如糖尿病患者術(shù)后康復(fù)）、符合基層診療能力（如慢性病穩(wěn)定期用藥調(diào)整）。2.轉(zhuǎn)診流程：基層醫(yī)生評估患者病情，符合上轉(zhuǎn)指征的，通過信息平臺提交轉(zhuǎn)診申請，注明轉(zhuǎn)診原因及需求；上級醫(yī)院接收申請后，24小時內(nèi)確認(rèn)就診時間并反饋基層；患者到上級醫(yī)院就診后，上級醫(yī)生需在48小時內(nèi)將診療結(jié)果（包括診斷、治療方案、隨訪建議）通過平臺反饋基層；基層醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果，繼續(xù)開展隨訪管理；下轉(zhuǎn)流程由上級醫(yī)生發(fā)起，注明下轉(zhuǎn)原因及隨訪要求，基層醫(yī)生接收后落實。3.責(zé)任追究：對符合轉(zhuǎn)診指征但未及時轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，由醫(yī)聯(lián)體管理辦公室給予批評教育；對未按時反饋診療結(jié)果的上級醫(yī)生，納入個人考核。四、運行流程（一）篩查與建檔1.篩查對象：轄區(qū)內(nèi)18歲以上居民；慢病高危人群（如高血壓高危：收縮壓____mmHg或舒張壓85-89mmHg、肥胖、家族史等；糖尿病高危：空腹血糖6.1-6.9mmol/L、餐后2小時血糖7.8-11.0mmol/L、肥胖、家族史等）。2.篩查方式：社區(qū)健康體檢（每年1次）：測量血壓、血糖、體重指數(shù)（BMI）等；門診篩查：就診患者常規(guī)測量血壓、血糖；重點人群篩查：對65歲以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者家屬等開展針對性篩查。3.建檔要求：對確診的慢病患者，立即建立慢病管理檔案，納入電子健康檔案；檔案內(nèi)容包括：基本信息（姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式）、診斷信息（確診時間、診斷依據(jù)、并發(fā)癥）、用藥信息（藥物名稱、劑量、用法、用藥依從性）、隨訪信息（隨訪時間、方式、結(jié)果）、生活方式（吸煙、飲酒、運動、飲食）。檔案更新：每季度更新1次，如有病情變化及時調(diào)整。（二）規(guī)范診療1.診療依據(jù)：嚴(yán)格遵循國家《高血壓防治指南》《2型糖尿病防治指南》等權(quán)威規(guī)范，結(jié)合患者個體情況制定治療方案。2.專家會診：基層醫(yī)生遇到疑難病例，通過信息平臺提交會診申請，附上患者病歷、檢查報告；專家委員會在24小時內(nèi)給出會診意見（包括診斷、治療方案、轉(zhuǎn)診建議）；基層醫(yī)生根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案，必要時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。3.用藥管理：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物目錄中的慢病藥物；上級醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥物目錄銜接支持，確?；颊咿D(zhuǎn)診后用藥連續(xù)性；對用藥依從性差的患者，開展針對性干預(yù)（如用藥提醒、家屬協(xié)助監(jiān)督）。4.醫(yī)保銜接：慢病患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診，享受統(tǒng)一的醫(yī)保報銷政策（如門診統(tǒng)籌、大病保險）；轉(zhuǎn)診患者無需重復(fù)辦理醫(yī)保備案，直接結(jié)算。（三）隨訪管理1.隨訪責(zé)任主體：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪，上級醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)疑難病例隨訪。2.隨訪頻率：高血壓患者：血壓控制達(dá)標(biāo)者每季度1次，未達(dá)標(biāo)者每月1次；糖尿病患者：血糖控制達(dá)標(biāo)者每季度1次，未達(dá)標(biāo)者每月1次；合并并發(fā)癥的患者：根據(jù)病情適當(dāng)增加隨訪頻率（如每月2次）。3.隨訪內(nèi)容：癥狀評估：詢問患者有無頭痛、頭暈、胸悶、口渴、多尿等癥狀；指標(biāo)監(jiān)測：測量血壓、血糖、體重、腰圍等；用藥依從性：詢問患者是否按時服藥、有無漏服或停藥；生活方式：了解患者吸煙、飲酒、運動、飲食情況；心理狀態(tài)：評估患者有無焦慮、抑郁等情緒問題。4.隨訪方式：門診隨訪：患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時開展；電話隨訪：對行動不便的患者，通過電話了解情況；上門隨訪：對獨居老人、重癥患者等開展上門隨訪（每年至少1次）。5.隨訪記錄：隨訪結(jié)果需及時錄入電子健康檔案，內(nèi)容包括：隨訪時間、方式、癥狀、指標(biāo)值、用藥情況、生活方式、干預(yù)措施、患者反饋；記錄要求真實、完整、可追溯，避免虛假隨訪。（四）健康促進(jìn)1.健康教育：形式：定期舉辦講座（每季度1次）、發(fā)放手冊（免費）、使用APP（提供健康知識、隨訪提醒、用藥提醒）、播放視頻（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大廳）；內(nèi)容：慢病病因、癥狀、治療、預(yù)防、自我管理（如血壓測量、血糖監(jiān)測）等；對象：慢病患者、高危人群、家屬。2.行為干預(yù)：個性化計劃：為患者制定運動計劃（如每周運動5次，每次30分鐘，選擇散步、慢跑等）、飲食計劃（如低鹽（每日≤5g）、低脂、低糖）；干預(yù)措施：對吸煙者開展戒煙指導(dǎo)（提供戒煙藥物、心理支持），對飲酒者開展限酒教育（男性每日酒精攝入量≤25g，女性≤15g）；效果評估：每季度評估1次患者行為改變情況（如吸煙量減少、運動頻率增加），調(diào)整干預(yù)策略。3.患者自我管理小組：組建慢病患者自我管理小組（如“高血壓俱樂部”“糖尿病同伴支持小組”），由基層醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任組長；活動內(nèi)容：每月1次聚會，交流管理經(jīng)驗、邀請專家答疑、開展健康競賽（如“最佳血壓控制者”評選）；目標(biāo)：提高患者自我管理能力，增強(qiáng)治療信心。五、質(zhì)量控制（一）考核指標(biāo)醫(yī)聯(lián)體慢病管理考核指標(biāo)分為過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，具體如下：指標(biāo)類型指標(biāo)名稱目標(biāo)值過程指標(biāo)慢病規(guī)范管理率（按規(guī)范要求開展隨訪、用藥指導(dǎo)等）≥85%雙向轉(zhuǎn)診率（上轉(zhuǎn)+下轉(zhuǎn)）≥30%隨訪記錄完整率≥95%結(jié)果指標(biāo)高血壓患者血壓控制率（血壓＜140/90mmHg）≥60%糖尿病患者血糖控制率（HbA1c＜7%）≥50%患者滿意度≥90%（二）考核方式1.定期檢查：醫(yī)聯(lián)體管理辦公室每季度組織1次檢查，重點核查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理檔案、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行情況。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：每月從慢病管理信息平臺提取數(shù)據(jù)，分析慢病規(guī)范管理率、控制率、雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，形成統(tǒng)計報告。3.現(xiàn)場核查：隨機(jī)抽取患者進(jìn)行電話或上門回訪，核對隨訪記錄的真實性（如詢問患者最近一次隨訪時間、內(nèi)容）。4.患者滿意度調(diào)查：每半年開展1次患者滿意度調(diào)查，通過問卷、電話等方式收集患者對慢病管理服務(wù)的意見（如就診便利性、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、隨訪及時性）。（三）持續(xù)改進(jìn)采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：1.計劃（P）：根據(jù)考核結(jié)果，找出存在的問題（如某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓控制率未達(dá)標(biāo)），分析原因（如隨訪頻率不夠、患者用藥依從性差），制定整改計劃（如增加隨訪頻率、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)）。2.執(zhí)行（D）：落實整改計劃，明確責(zé)任人和時間節(jié)點（如由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)增加隨訪頻率，1個月內(nèi)完成）。3.檢查（C）：整改期限結(jié)束后，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計、現(xiàn)場核查等方式評估整改效果（如檢查血壓控制率是否提高）。4.處理（A）：對整改有效的措施，納入常規(guī)管理；對整改無效的問題，重新分析原因，制定新的整改計劃，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。六、保障措施（一）組織保障1.醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議（每季度1次），研究解決慢病管理中的重大問題（如資源調(diào)配、制度完善）。2.管理辦公室負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與監(jiān)督，確保各項流程落實到位。3.各成員單位指定專人負(fù)責(zé)慢病管理工作，明確崗位職責(zé)。（二）人員保障1.培訓(xùn)體系：三級醫(yī)院每年舉辦2-3次基層醫(yī)務(wù)人員慢病管理培訓(xùn)班，內(nèi)容包括診療規(guī)范、隨訪管理、健康促進(jìn)、信息平臺使用等；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織內(nèi)部培訓(xùn)（每月1次），鞏固培訓(xùn)成果；鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員參加國家或省級慢病管理認(rèn)證（如“全科醫(yī)生慢病管理證書”）。2.專家支持：三級醫(yī)院派專家到基層坐診（每周1-2次）、指導(dǎo)（每月1次），幫助基層提高慢病診療水平；建立“一對一”幫扶機(jī)制，由三級醫(yī)院專家結(jié)對幫扶基層醫(yī)生。（三）經(jīng)費保障1.經(jīng)費來源：醫(yī)?；穑河糜谥Ц堵』颊叩脑\療費用、雙向轉(zhuǎn)診費用；財政補(bǔ)助：用于支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理工作（如檔案建立、隨訪、健康促進(jìn)）；服務(wù)收費：用于支付健康促進(jìn)活動的費用（如講座、手冊、APP開發(fā)）。2.經(jīng)費管理：醫(yī)聯(lián)體設(shè)立慢病管理專項經(jīng)費，實行?？顚Ｓ茫还芾磙k公室定期審核經(jīng)費使用情況，確保經(jīng)費合理、規(guī)范使用。（四）制度保障1.雙向轉(zhuǎn)診制度：明確轉(zhuǎn)診指征、流程、責(zé)任，確保轉(zhuǎn)診順暢。2.信息共享制度：明確信息采集、存儲、傳輸、使