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拔牙后協(xié)議書正文內(nèi)容:甲方(患者):__________,性別:____,年齡:____,身份證號碼:__________乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):__________,地址:__________鑒于甲方因牙齒疾病需進(jìn)行拔牙治療,乙方同意為甲方提供拔牙醫(yī)療服務(wù),雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、治療內(nèi)容1.1甲方因__________(具體牙齒疾病描述)需進(jìn)行拔牙治療,乙方將根據(jù)甲方的具體情況,提供相應(yīng)的拔牙醫(yī)療服務(wù)。1.2拔牙方式:__________(如:保守拔牙、手術(shù)拔牙等)。1.3拔牙前,乙方將進(jìn)行全面檢查,包括但不限于口腔檢查、X光片檢查等,以確定拔牙的必要性和可行性。二、費(fèi)用及支付2.1拔牙費(fèi)用總額為人民幣__________元,包括檢查費(fèi)、拔牙費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥物費(fèi)等。2.2甲方同意在簽訂本協(xié)議時支付預(yù)付款__________元,剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后一次性付清。2.3如因甲方原因(如:未按時支付費(fèi)用等)導(dǎo)致治療中斷,剩余費(fèi)用仍需支付,乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。三、風(fēng)險告知及免責(zé)3.1甲方知悉拔牙手術(shù)存在一定的風(fēng)險,包括但不限于:出血、感染、神經(jīng)損傷、牙根殘留、干槽癥等。3.2乙方將盡最大努力確保手術(shù)安全,但無法完全排除意外風(fēng)險的發(fā)生。3.3如因不可抗力(如:自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等)導(dǎo)致治療無法進(jìn)行,本協(xié)議自動解除,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。四、術(shù)后護(hù)理及復(fù)查4.1乙方將向甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo),包括但不限于:傷口護(hù)理、飲食注意、藥物使用等。4.2甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo),如有異常情況,應(yīng)及時聯(lián)系乙方進(jìn)行復(fù)查。4.3乙方建議甲方在術(shù)后__________天內(nèi)進(jìn)行復(fù)查,以確保傷口愈合情況。五、協(xié)議的變更及解除5.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,任何一方不得隨意變更或解除。5.2如雙方需變更本協(xié)議內(nèi)容,應(yīng)另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。5.3如因一方違約導(dǎo)致本協(xié)議解除,違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。六、爭議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行及解釋均適用中華人民共和國法律。6.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、其他7.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。7.2本協(xié)議未盡事宜,由雙方另行協(xié)商解決。甲方(簽字):__________乙方(蓋章):__________簽訂日期:__________
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