XX小學(xué)：為積極響應(yīng)教育部“雙減”政策要求，支持學(xué)校課后延時服務(wù)工作，保障孩子課后時段的安全、健康與學(xué)習(xí)需求，本人（家長/法定監(jiān)護人）自愿向?qū)W校申請讓孩子參加課后延時服務(wù)，并鄭重作出如下承諾：一、申請意愿與基本信息（一）基本信息學(xué)生姓名：__________所在班級：____年級____班家長/法定監(jiān)護人姓名：__________聯(lián)系電話：__________（僅用于學(xué)校日常溝通，承諾保密）申請服務(wù)時段：□周一至周五下午課后（16:30-18:00）□其他（需注明：__________）（二）申請意愿說明本人已詳細(xì)閱讀并理解學(xué)校《課后延時服務(wù)實施方案》（包括服務(wù)內(nèi)容、時間安排、安全管理、收費標(biāo)準(zhǔn)等條款），確認(rèn)孩子符合參加條件，自愿申請參加學(xué)校組織的課后延時服務(wù)，接受學(xué)校的管理與安排。二、責(zé)任承諾與行為規(guī)范（一）學(xué)生行為規(guī)范1.遵守紀(jì)律：嚴(yán)格遵守《小學(xué)生日常行為規(guī)范》及學(xué)校課后延時服務(wù)相關(guān)規(guī)定，服從值班教師的管理，不追逐打鬧、不攀爬危險設(shè)施、不違規(guī)使用電器或尖銳物品。2.認(rèn)真參與：根據(jù)學(xué)校安排，有序完成作業(yè)、參與興趣活動（如閱讀、手工、體育鍛煉等），不做與服務(wù)內(nèi)容無關(guān)的事情（如玩手機、打鬧等）。3.文明禮貌：與同學(xué)友好相處，尊重教師和工作人員，保持服務(wù)區(qū)域的衛(wèi)生與秩序。（二）家長責(zé)任承諾1.按時接送：按照學(xué)校規(guī)定的時間（下午____點至____點）準(zhǔn)時接送孩子。若因特殊情況無法按時接送，需提前1小時向班主任或值班教師請假（請假方式：班級群留言/電話聯(lián)系），并告知替代接送人信息（姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話）。若未按時接送且未請假，孩子發(fā)生意外的，由家長自行承擔(dān)責(zé)任。2.健康告知：如實告知孩子的健康狀況（如有無心臟病、哮喘、過敏史等）及特殊需求（如飲食禁忌、藥物服用時間等）。若因隱瞞信息導(dǎo)致孩子發(fā)生健康問題，由家長自行承擔(dān)責(zé)任。3.配合溝通：積極關(guān)注學(xué)校通知（通過班級群、公眾號等渠道），及時反饋孩子的情況。對服務(wù)內(nèi)容、管理方式有意見或建議的，通過合理渠道（如班主任反饋、學(xué)校意見箱）反映，不采取過激行為。4.費用繳納：按照學(xué)校規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)（____元/月），按時繳納延時服務(wù)費用。若逾期未繳，學(xué)校有權(quán)暫停服務(wù)。三、特殊情況說明（如有請勾選并填寫）□孩子有特殊疾病/過敏史：__________（如“對花生過敏，需避免食用含花生的食物”）□孩子需攜帶藥物：__________（如“每天下午5點需服用維生素C，藥物由家長提供并注明服用方法”）□其他特殊需求：__________四、終止服務(wù)約定若因家庭原因需終止課后延時服務(wù)，家長需提前3個工作日向班主任提交書面申請（申請格式由學(xué)校提供），學(xué)校在收到申請后辦理終止手續(xù)。若未提前申請，導(dǎo)致學(xué)校資源浪費的，家長需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任（如補繳剩余時段的服務(wù)費用）。五、附則1.本承諾書自家長簽字、學(xué)校蓋章之日起生效，有效期至____學(xué)年____學(xué)期結(jié)束。2.本承諾書未盡事宜，按照學(xué)校《課后延時服務(wù)實施方案》執(zhí)行。3.本承諾書一式兩份，家長留存一份，學(xué)校留存一份。家長/法定監(jiān)護人簽字：__________日期：____年____月____日學(xué)生簽字（若能自主表達(dá)意愿）：__________日期：____年____月____日學(xué)校接收部門（蓋章）：__________經(jīng)辦人簽字：__________日