老人入托協(xié)議書鑒于甲方因個(gè)人原因需長(zhǎng)期照護(hù)，但無足夠家庭資源提供全天候照護(hù)，甲方經(jīng)了解乙方提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)施條件，自愿選擇將本人委托乙方進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方入住乙方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條入托服務(wù)的基本信息1.1甲方基本信息姓名：________________________性別：____出生日期：____年____月____日身份證號(hào)碼：________________________聯(lián)系地址：________________________聯(lián)系電話：________________________緊急聯(lián)系人：________________________緊急聯(lián)系人電話：________________________1.2乙方基本信息名稱：________________________地址：________________________聯(lián)系電話：________________________1.3入托服務(wù)期限自____年____月____日起至甲方去世或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議止。第二條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)2.1生活照料服務(wù)包括但不限于一日三餐、個(gè)人衛(wèi)生清潔、衣物清洗、床鋪整理等。2.2醫(yī)療保健服務(wù)提供日常健康監(jiān)測(cè)、病預(yù)防、急癥處理等基本醫(yī)療服務(wù)，必要時(shí)協(xié)助甲方就醫(yī)。2.3康復(fù)護(hù)理服務(wù)根據(jù)甲方身體狀況，提供必要的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。2.4心理與精神關(guān)懷服務(wù)提供心理疏導(dǎo)、文娛活動(dòng)、社交活動(dòng)等，保障甲方精神健康。2.5其他服務(wù)根據(jù)甲方需求，提供必要的特殊照護(hù)服務(wù)。第三條服務(wù)費(fèi)用與支付方式3.1服務(wù)費(fèi)用每月服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_______________________元，包括但不限于生活照料、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、心理與精神關(guān)懷等服務(wù)。3.2支付方式甲方應(yīng)于每月____日前向乙方支付當(dāng)月服務(wù)費(fèi)用。支付方式為現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或乙方指定的其他方式。第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利享有協(xié)議約定的各項(xiàng)服務(wù)；有權(quán)對(duì)服務(wù)質(zhì)量提出意見和建議；有權(quán)隨時(shí)要求乙方提供相關(guān)服務(wù)的詳細(xì)資料。4.2甲方的義務(wù)遵守乙方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度；配合乙方提供必要的健康信息；按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。第五條乙方的權(quán)利與義務(wù)5.1乙方的權(quán)利有權(quán)要求甲方遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定；有權(quán)根據(jù)甲方健康狀況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。5.2乙方的義務(wù)按照協(xié)議約定提供服務(wù)質(zhì)量合格的服務(wù)；保障甲方的人身安全和隱私；接受甲方的監(jiān)督。第六條協(xié)議的變更、解除與終止6.1變更甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以書面形式變更協(xié)議內(nèi)容。6.2解除任何一方有權(quán)在提前____個(gè)月書面通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議。6.3終止本協(xié)議在甲方去世或雙方協(xié)商一致解除時(shí)終止。第七條爭(zhēng)議解決7.1協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：________________________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：________________________代表簽字：____