護理安寧療護實操流程標(biāo)準(zhǔn)一、前言1.1制定背景隨著人口老齡化加劇及惡性腫瘤、慢性重癥患者生存期延長，安寧療護作為“以患者為中心”的全人照護模式，已成為現(xiàn)代護理體系的重要組成部分。為規(guī)范安寧療護護理實踐，保障患者生命質(zhì)量與尊嚴，依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《安寧療護實踐指南（試行）》及相關(guān)臨床護理規(guī)范，制定本流程標(biāo)準(zhǔn)。1.2核心目標(biāo)以“減輕痛苦、維護尊嚴、提高生活質(zhì)量”為核心，為終末期患者及家屬提供生理、心理、社會、靈性一體化照護，幫助患者平靜、有尊嚴地度過生命最后階段，同時支持家屬應(yīng)對喪親壓力。1.3適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家安寧療護機構(gòu)的注冊護士，涵蓋住院、居家及社區(qū)場景下的安寧療護實踐。二、接診與評估流程2.1初篩準(zhǔn)入操作要點：篩查對象：經(jīng)醫(yī)生診斷為終末期（如惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺疾病終末期、心力衰竭終末期等）、預(yù)期生存期≤6個月的患者。篩查工具：采用《安寧療護患者準(zhǔn)入評估表》，包括病情穩(wěn)定性（如是否需要頻繁住院）、癥狀負擔(dān)（如疼痛評分≥4分）、患者/家屬需求（如希望減少痛苦而非積極治療）等維度。結(jié)果處理：符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)者，轉(zhuǎn)入安寧療護護理流程；不符合者，記錄原因并反饋醫(yī)生，建議繼續(xù)原發(fā)病治療。2.2全面評估（入院/首次訪視24小時內(nèi)完成）評估維度與工具：生理評估：癥狀評估：采用《終末期患者常見癥狀評估量表》，涵蓋疼痛（數(shù)字評分法NRS）、呼吸困難（改良Borg量表）、惡心嘔吐（WHO分級）、便秘（Bristol糞便性狀量表）、失眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI）等10項常見癥狀。功能狀態(tài)：采用ECOG體力狀況評分（0-5級）評估活動能力。心理社會評估：情緒狀態(tài)：采用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦慮）量表篩查情緒障礙；社會支持：采用社會支持評定量表（SSRS）評估家屬/社會資源；照顧者負擔(dān)：采用Zarit照顧者負擔(dān)量表（ZBI）評估家屬照護壓力。靈性評估：采用《靈性需求評估工具》（SRT），涵蓋生命意義、信仰/價值觀、死亡態(tài)度等維度，如“你是否有未完成的心愿？”“你希望如何度過剩下的時間？”。記錄要求：所有評估結(jié)果錄入《安寧療護患者護理記錄單》，并標(biāo)注異常值（如疼痛NRS≥4分、PHQ-9≥10分）。三、個性化安寧療護計劃制定3.1多學(xué)科團隊（MDT）組建團隊構(gòu)成：由主管醫(yī)生、責(zé)任護士、心理治療師、社工、營養(yǎng)師、藥劑師及患者/家屬代表組成，必要時邀請宗教人士參與。職責(zé)分工：醫(yī)生：負責(zé)病情判斷與醫(yī)療決策；護士：負責(zé)護理計劃執(zhí)行與協(xié)調(diào)；心理治療師：提供情緒支持與死亡教育；家屬：參與計劃討論，反饋患者需求。3.2計劃內(nèi)容與簽署計劃框架：癥狀管理目標(biāo)：如“疼痛NRS≤3分”“呼吸困難緩解至患者可耐受”；心理社會支持：如“每周1次心理疏導(dǎo)”“指導(dǎo)家屬陪伴技巧”；靈性照護：如“協(xié)助完成‘生命回顧’手冊”“提供宗教儀式空間”；終末期意愿：如“是否接受心肺復(fù)蘇（CPR）”“死亡地點偏好（醫(yī)院/居家）”；家屬支持：如“每月1次照顧者培訓(xùn)”“提供悲傷輔導(dǎo)資源”。簽署流程：召開MDT會議，向患者/家屬解釋計劃內(nèi)容；患者/家屬簽署《安寧療護知情同意書》；計劃一式三份，患者/家屬、護士、病歷各留存一份。四、癥狀管理流程（核心實操）4.1疼痛管理流程要點：評估：每4小時評估1次疼痛（NRS），若疼痛加劇隨時評估；干預(yù)：輕度疼痛（NRS1-3分）：首選非藥物治療（如熱敷、按摩、音樂療法），必要時給予對乙酰氨基酚；中度疼痛（NRS4-6分）：給予弱阿片類藥物（如曲馬多），聯(lián)合非藥物治療；重度疼痛（NRS7-10分）：給予強阿片類藥物（如嗎啡緩釋片），遵循“按時給藥、個體化劑量”原則（如嗎啡緩釋片每12小時1次，不可掰開/嚼碎）；效果評價：用藥后1小時評估疼痛緩解情況，若未達標(biāo)（NRS未下降≥30%），報告醫(yī)生調(diào)整劑量。4.2呼吸困難管理流程要點：評估：觀察患者呼吸頻率、深度、血氧飽和度（SpO?），詢問“你感覺呼吸有多困難？”（改良Borg量表）；干預(yù)：體位調(diào)整：半坐臥位（床頭抬高45-60°），減輕膈肌壓迫；氧療：慢性阻塞性肺疾病患者給予低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量導(dǎo)致呼吸抑制；藥物治療：支氣管擴張劑（如沙丁胺醇氣霧劑）、利尿劑（如呋塞米）緩解胸水/肺水腫；心理支持：指導(dǎo)患者進行“縮唇呼吸”（吸氣4秒、縮唇呼氣6秒），陪伴患者并給予安慰（如“我陪著你，慢慢呼吸”）；效果評價：干預(yù)后30分鐘評估呼吸困難緩解情況（改良Borg量表下降≥2分）。4.3其他常見癥狀管理癥狀干預(yù)措施惡心嘔吐避免刺激性食物，少量多餐；給予止吐藥（如昂丹司瓊）；指導(dǎo)患者深呼吸緩解焦慮。便秘增加膳食纖維（如香蕉、燕麥），多飲水；給予緩瀉劑（如乳果糖）；順時針按摩腹部。失眠建立規(guī)律作息，睡前避免興奮（如看手機）；給予鎮(zhèn)靜催眠藥（如唑吡坦）；播放輕音樂。五、心理社會與靈性支持流程5.1患者支持操作要點：共情傾聽：采用“開放式提問”引導(dǎo)患者表達情緒（如“你最近心里有沒有什么放不下的事？”），避免“別難過”等否定性回應(yīng)；死亡教育：根據(jù)患者接受程度，采用“生命回顧”（協(xié)助患者整理人生照片、故事）、“遺愿清單”（幫助完成未竟之事，如見親人、看風(fēng)景）等方式，增強患者對生命的掌控感；尊嚴維護：尊重患者的選擇（如是否愿意見訪客、穿什么衣服），避免強迫患者做不愿做的事（如進食、翻身）。5.2家屬支持操作要點：照顧技巧培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身（每2小時1次，避免壓瘡）、拍背（空心掌，從下往上）、喂飯（緩慢，避免嗆咳）；情緒疏導(dǎo)：允許家屬表達悲傷（如哭泣、傾訴），給予肯定（如“你已經(jīng)做得很好了”）；自我關(guān)懷指導(dǎo)：提醒家屬注意休息（如每天抽30分鐘放松），避免過度勞累；提供家屬支持小組信息（如“癌癥家屬互助群”）。六、終末期舒適照護流程（生命最后72小時）6.1舒適護理皮膚護理：每2小時翻身1次，使用氣墊床；保持皮膚清潔（用溫水擦拭），避免壓瘡；口腔護理：每天2次用生理鹽水擦拭口腔，保持濕潤；若患者無法吞咽，用棉簽蘸水濕潤嘴唇；排泄護理：使用導(dǎo)尿管或便盆時，保持會陰部清潔；避免用力擦拭，防止皮膚破損。6.2臨終癥狀處理譫妄：減少環(huán)境刺激（如降低燈光、避免噪音）；陪伴患者，用熟悉的聲音呼喚名字；報告醫(yī)生調(diào)整藥物（如停用鎮(zhèn)靜劑）；呼吸變化：若患者出現(xiàn)“潮式呼吸”（呼吸深淺交替），保持呼吸道通暢（側(cè)臥位）；給予氧氣吸入，避免強迫患者呼吸；意識改變：若患者陷入昏迷，仍需保持對話（如“我是護士小張，我陪著你”），避免沉默。6.3意愿尊重嚴格執(zhí)行患者的終末期意愿（如“拒絕CPR”“希望在家去世”）；若患者未明確意愿，優(yōu)先遵循家屬意見，但需告知家屬“尊重患者生前選擇”的原則。七、喪親關(guān)懷流程7.1臨終前溝通提前告知家屬患者的死亡征兆（如呼吸變淺、意識模糊、血壓下降），讓家屬有心理準(zhǔn)備；詢問家屬“你希望在患者去世前做些什么？”（如握住手、說話），協(xié)助完成。7.2死亡后照護確認患者死亡（心跳、呼吸停止，瞳孔散大固定）后，告知家屬；協(xié)助家屬整理患者遺容（如梳理頭發(fā)、合上眼睛、穿上干凈衣服）；聯(lián)系殯儀館或家屬指定的喪葬服務(wù)機構(gòu)，辦理相關(guān)手續(xù)。7.3后續(xù)隨訪1周內(nèi)：電話隨訪家屬，詢問“你現(xiàn)在感覺怎么樣？”“有沒有需要幫助的地方？”；1個月內(nèi)：上門隨訪，提供悲傷輔導(dǎo)（如“悲傷是正常的，慢慢來”）；3個月內(nèi)：再次隨訪，評估家屬的情緒狀態(tài)，必要時轉(zhuǎn)介心理治療師。八、附則8.1修訂說明本標(biāo)準(zhǔn)每2年修訂1次，根據(jù)臨床實踐反饋、最新研究證據(jù)（如《癌癥疼痛診療規(guī)范》更新）及政策要求調(diào)整內(nèi)容。8.2參考文獻[1]國家衛(wèi)生健康委員會.安寧療護實踐指南（試行）[Z].2017.[2]中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會.