一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，38歲，于2025年6月15日14時(shí)30分因“高處墜落致全身多處疼痛、出血2小時(shí)”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者2小時(shí)前在工地施工時(shí)，從約8米高的腳手架上墜落，墜落過(guò)程中身體與鋼管發(fā)生碰撞，隨后墜落在地面的砂石堆上?，F(xiàn)場(chǎng)工友立即撥打120急救電話，急救人員到達(dá)后，給予傷口簡(jiǎn)單包扎止血處理，并建立靜脈通路，快速輸注平衡液500ml，隨即送往我院急診科。（三）入院時(shí)病情評(píng)估一般情況：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，煩躁不安，問(wèn)答尚切題。體溫36.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）。全身檢查：頭部：頭皮可見(jiàn)一長(zhǎng)約5cm裂傷，創(chuàng)口內(nèi)有少量砂石殘留，活動(dòng)性出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸部：無(wú)明顯畸形，活動(dòng)略受限，壓痛明顯，未觸及骨擦感。胸部：胸壁壓痛廣泛，左側(cè)第4-6肋骨區(qū)域壓痛尤為明顯，可觸及骨擦感，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左側(cè)肺呼吸音較右側(cè)減弱，未聞及干濕啰音。腹部：腹平軟，全腹壓痛，以右上腹為甚，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，3次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，腰背部壓痛明顯，活動(dòng)受限。左前臂中段畸形，腫脹明顯，可觸及骨擦感，左手各指活動(dòng)尚可，感覺(jué)稍麻木。右小腿下段可見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm裂傷，深達(dá)肌層，創(chuàng)口內(nèi)有較多泥沙污染，活動(dòng)性出血，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖8.5mmol/L。胸部X線片：左側(cè)第4-6肋骨骨折，斷端移位，左側(cè)胸腔少量積液。腹部B超：肝右葉可見(jiàn)一大小約3cm×2cm的稍低回聲區(qū)，邊界欠清，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。左前臂X線片：左尺骨中段骨折，斷端移位明顯。脊柱CT：腰椎1-3椎體壓縮性骨折，椎管未見(jiàn)明顯狹窄。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液不足：與創(chuàng)傷后大量出血有關(guān)患者入院時(shí)血壓85/55mmHg，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積28%，提示存在血容量不足。（二）急性疼痛：與多處骨折、軟組織損傷有關(guān)患者主訴全身多處劇烈疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分達(dá)9分，表情痛苦，煩躁不安。（三）氣體交換受損：與肋骨骨折、胸腔積液有關(guān)患者呼吸頻率24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下），左側(cè)肺呼吸音較右側(cè)減弱，胸部X線片提示左側(cè)胸腔少量積液。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與開(kāi)放性傷口、創(chuàng)口污染有關(guān)右小腿下段創(chuàng)口有較多泥沙污染，頭皮裂傷內(nèi)有砂石殘留，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。（五）軀體移動(dòng)障礙：與多處骨折、疼痛有關(guān)患者因多處骨折及劇烈疼痛，無(wú)法自主翻身、活動(dòng)肢體。（六）焦慮：與創(chuàng)傷事件、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者表情緊張，不斷詢問(wèn)自身病情，對(duì)治療和康復(fù)存在擔(dān)憂。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體液不足計(jì)劃：迅速建立有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克。目標(biāo)：在入院后3小時(shí)內(nèi)使患者血壓恢復(fù)至90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下；24小時(shí)內(nèi)血紅蛋白升至100g/L以上，紅細(xì)胞壓積升至30%以上。（二）針對(duì)急性疼痛計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適的體位，進(jìn)行心理安慰。目標(biāo)：入院后1小時(shí)內(nèi)將VAS評(píng)分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以下。（三）針對(duì)氣體交換受損計(jì)劃：給予氧氣吸入，密切觀察呼吸情況，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)使患者呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度升至95%以上（吸氧狀態(tài)下）。（四）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：及時(shí)清潔、消毒、包扎傷口，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，密切觀察傷口情況及體溫變化。目標(biāo)：住院期間患者傷口無(wú)感染跡象，體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常。（五）針對(duì)軀體移動(dòng)障礙計(jì)劃：協(xié)助患者保持舒適體位，定期翻身，進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免壓瘡及深靜脈血栓形成。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)壓瘡發(fā)生，肢體未出現(xiàn)深靜脈血栓，在疼痛緩解后可逐步進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。（六）針對(duì)焦慮計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，講解病情及治療方案，介紹成功案例，給予心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）補(bǔ)充血容量，糾正休克入院后立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，給予機(jī)械通氣，同時(shí)迅速建立兩條外周靜脈通路（右上肢貴要靜脈、左下肢大隱靜脈），均采用18G靜脈留置針。遵醫(yī)囑快速輸注平衡液1500ml，同時(shí)交叉配血，輸注紅細(xì)胞懸液4U，血漿400ml。在輸血過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血氧飽和度，并記錄尿量，保持尿管通暢，觀察尿色及尿量變化，目標(biāo)尿量為0.5ml/（kg?h）以上?；颊呷朐汉?小時(shí)，血壓升至90/60mmHg，心率105次/分；2小時(shí)后血壓95/65mmHg，心率98次/分；3小時(shí)后血壓100/70mmHg，心率90次/分。（二）疼痛護(hù)理入院后立即對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，結(jié)果為9分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，30分鐘后再次評(píng)分，降至6分。協(xié)助患者取舒適體位，避免骨折部位受壓，左側(cè)胸部及左前臂、右小腿進(jìn)行適當(dāng)固定制動(dòng)。與患者交流，分散其注意力，告知疼痛是創(chuàng)傷后的正常反應(yīng)，隨著治療的進(jìn)行會(huì)逐漸緩解。6小時(shí)后再次給予嗎啡5mg靜脈注射，12小時(shí)后VAS評(píng)分降至4分，24小時(shí)后降至2分。（三）改善氣體交換給予氧氣吸入，初始氧流量為5L/min，維持血氧飽和度在95%以上。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免氧中毒。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，聽(tīng)診雙肺呼吸音，每2小時(shí)一次。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液。因患者左側(cè)胸腔積液量較少，暫未行胸腔閉式引流，密切觀察病情變化，若呼吸困難加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。24小時(shí)后患者呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度96%（氧流量3L/min）。（四）預(yù)防感染立即對(duì)右小腿及頭皮傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口，清除創(chuàng)口內(nèi)的泥沙及異物，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，無(wú)菌敷料包扎。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。每日觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無(wú)紅腫、熱痛，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，同時(shí)觀察血常規(guī)指標(biāo)的變化。住院期間患者體溫均在36-37℃之間，傷口無(wú)紅腫、滲液，72小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%。（五）軀體移動(dòng)與體位護(hù)理協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止骨折移位及皮膚損傷。翻身后檢查皮膚受壓情況，給予氣墊床保護(hù)。對(duì)左前臂、右小腿進(jìn)行制動(dòng)固定，同時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每4小時(shí)一次，每次15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者在疼痛緩解后，進(jìn)行未受傷肢體的主動(dòng)活動(dòng)，如上肢的握拳、伸展，下肢的屈伸等。住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生，雙下肢血管彩超檢查未見(jiàn)深靜脈血栓形成。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的安慰和解釋。向患者介紹病情、治療方案及預(yù)期效果，展示類似病例的成功康復(fù)案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)鍛煉的方法。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足糾正情況血壓：入院時(shí)85/55mmHg，3小時(shí)后升至100/70mmHg，48小時(shí)后穩(wěn)定在110/75mmHg左右。心率：入院時(shí)118次/分，3小時(shí)后降至90次/分，48小時(shí)后維持在80-85次/分。血紅蛋白：入院時(shí)90g/L，24小時(shí)后升至105g/L，72小時(shí)后升至115g/L。紅細(xì)胞壓積：入院時(shí)28%，24小時(shí)后升至32%，72小時(shí)后升至35%。尿量：入院后每小時(shí)尿量逐漸增加，2小時(shí)后達(dá)到0.5ml/（kg?h）以上，24小時(shí)尿量為1800ml。（二）疼痛緩解情況VAS評(píng)分變化：入院時(shí)9分，1小時(shí)后6分，6小時(shí)后5分，12小時(shí)后4分，24小時(shí)后2分，48小時(shí)后1分?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，未出現(xiàn)明顯的疼痛相關(guān)并發(fā)癥。（三）氣體交換改善情況呼吸頻率：入院時(shí)24次/分，12小時(shí)后20次/分，24小時(shí)后18次/分，48小時(shí)后16次/分。血氧飽和度：入院時(shí)92%（未吸氧），吸氧后升至96%，24小時(shí)后96%（氧流量3L/min），48小時(shí)后改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度97%。胸部X線片復(fù)查：48小時(shí)后左側(cè)胸腔積液較前減少，雙肺呼吸音較前清晰。（四）感染預(yù)防效果體溫：住院期間體溫波動(dòng)在36-37℃之間，無(wú)發(fā)熱。傷口情況：右小腿及頭皮傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好，7天后拆線。血常規(guī)：72小時(shí)后白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%；7天后白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，均恢復(fù)正常。（五）軀體活動(dòng)與并發(fā)癥預(yù)防皮膚情況：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。深靜脈血栓：雙下肢血管彩超檢查未見(jiàn)異常，肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)，7天后可在助行器輔助下進(jìn)行短距離行走。（六）焦慮情緒改善通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）從入院時(shí)的20分（中度焦慮）降至7天后的8分（無(wú)明顯焦慮），能積極配合治療和康復(fù)鍛煉。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)快速建立有效的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，為糾正休克贏得了時(shí)間，患者血壓、心率等生命體征在短時(shí)間內(nèi)得到有效改善。疼痛護(hù)理及時(shí)有效，根據(jù)患者疼痛評(píng)分合理使用止痛藥物，同時(shí)配合體位護(hù)理和心理安慰，有效緩解了患者的疼痛。感染預(yù)防措施到位，傷口清創(chuàng)徹底，抗生素使用及時(shí)，患者未發(fā)生傷口感染及全身感染。（二）存在的問(wèn)題與不足在患者入院初期，因病情緊急，與患者及家屬的溝通不夠充分，導(dǎo)致家屬一度出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。對(duì)患者的早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠及時(shí)，在患者疼痛緩解后，未立即制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，影響了患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)度。對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持重視不足，患者創(chuàng)傷后機(jī)體消耗較大，初期未及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，不利于傷口愈合和身體恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)急救