脊髓損傷后壓瘡個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，48歲，于2025年1月15日因高處墜落致脊髓損傷入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）脊髓損傷情況入院時(shí)患者主訴頸部疼痛劇烈，雙下肢麻木無(wú)力，無(wú)法自主活動(dòng)。經(jīng)脊柱X線檢查顯示：第5-6頸椎椎體骨折，椎體壓縮約1/3。頸椎CT檢查提示：第5-6頸椎椎體骨折伴脫位，椎管狹窄，脊髓受壓。脊髓磁共振成像（MRI）顯示：第5-6頸椎水平脊髓信號(hào)異常，提示脊髓挫傷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射消失，病理征未引出。感覺(jué)檢查：胸骨角平面以下感覺(jué)減退，肛周感覺(jué)消失。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)為B級(jí)。（三）壓瘡發(fā)生情況患者入院后因雙下肢癱瘓，需長(zhǎng)期臥床。2025年2月5日，護(hù)理人員在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部出現(xiàn)一壓瘡。經(jīng)評(píng)估，壓瘡位于骶尾部，呈橢圓形，大小為6cm×5cm，創(chuàng)面基底為紅色組織，占創(chuàng)面的70%，黃色腐肉占30%，創(chuàng)面有少量滲液，無(wú)異味。周圍皮膚紅腫，范圍約2cm×2cm，觸之疼痛明顯。根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組（NPUAP）壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，該壓瘡為Ⅲ期。（四）全身狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）為21.2kg/m2。血清白蛋白32g/L，血紅蛋白120g/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L，提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理狀況：患者因突然受傷導(dǎo)致癱瘓，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)疾病恢復(fù)缺乏信心，睡眠質(zhì)量差，常常徹夜難眠，不愿與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流。排泄功能：患者出現(xiàn)尿潴留，已行留置導(dǎo)尿，尿液顏色淡黃，清亮，每日尿量約1500ml。大便秘結(jié)，每3-4天排便一次，需使用開(kāi)塞露輔助排便。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）皮膚完整性受損與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床，局部組織受壓，血液循環(huán)障礙有關(guān)?；颊喵疚膊恳殉霈F(xiàn)Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面存在組織損傷和滲液。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者創(chuàng)傷后機(jī)體代謝增加，進(jìn)食量減少有關(guān)。血清白蛋白32g/L低于正常范圍（35-50g/L），提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，影響壓瘡愈合。（三）軀體活動(dòng)障礙與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)有關(guān)?；颊邿o(wú)法自主變換體位，增加了壓瘡進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，也影響了患者的日常生活自理能力。（四）焦慮、抑郁與患者突然發(fā)生脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓，擔(dān)心預(yù)后及生活質(zhì)量有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)情緒低落、睡眠障礙、不愿交流等表現(xiàn)。（五）潛在并發(fā)癥：感染與壓瘡創(chuàng)面存在，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。創(chuàng)面若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)感染，甚至導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)脊髓損傷后壓瘡的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俨恢廊绾握_進(jìn)行體位變換、皮膚護(hù)理等，不利于壓瘡的愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定期評(píng)估壓瘡創(chuàng)面情況，采取有效的創(chuàng)面護(hù)理措施，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激。目標(biāo)：（1）2周內(nèi)，壓瘡創(chuàng)面滲液減少，腐肉清除，紅色組織面積增加20%。（2）4周內(nèi)，壓瘡創(chuàng)面縮小30%，肉芽組織生長(zhǎng)良好。（3）8周內(nèi)，壓瘡創(chuàng)面基本愈合，皮膚完整性恢復(fù)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食方案，增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入；監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案；必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。目標(biāo)：（1）2周內(nèi)，患者血清白蛋白升至35g/L以上。（2）4周內(nèi)，患者體重增加1kg，血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括雙上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；使用矯形器和輔助器具，提高患者的活動(dòng)能力；指導(dǎo)患者正確使用輪椅和床旁便器。目標(biāo)：（1）4周內(nèi)，患者雙上肢肌力提高至4級(jí)。（2）8周內(nèi)，患者能夠在輔助下進(jìn)行體位變換，減少壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮、抑郁護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰；向患者介紹脊髓損傷和壓瘡的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)患者的信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診和治療。目標(biāo)：（1）2周內(nèi)，患者焦慮、抑郁情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流。（2）4周內(nèi)，患者睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，定期更換敷料；監(jiān)測(cè)患者體溫、創(chuàng)面分泌物等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。目標(biāo)：住院期間，患者壓瘡創(chuàng)面無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍內(nèi)。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者及家屬講解脊髓損傷后壓瘡的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)，包括體位變換、皮膚護(hù)理、飲食營(yíng)養(yǎng)等；示范正確的護(hù)理操作方法，如翻身、按摩等；發(fā)放健康教育資料，定期進(jìn)行考核和答疑。目標(biāo)：（1）2周內(nèi)，患者及家屬能夠說(shuō)出壓瘡預(yù)防的3項(xiàng)要點(diǎn)。（2）4周內(nèi)，患者及家屬能夠正確進(jìn)行體位變換和皮膚護(hù)理操作。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損護(hù)理干預(yù)措施創(chuàng)面護(hù)理：每日用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。對(duì)于創(chuàng)面的黃色腐肉，采用外科清創(chuàng)術(shù)清除，每周2次。清創(chuàng)后，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，然后用無(wú)菌紗布覆蓋，每日更換敷料1次。若創(chuàng)面滲液較多，增加換藥次數(shù)，保持創(chuàng)面干燥。體位管理：每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位，采取仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行，避免骶尾部長(zhǎng)期受壓。在變換體位時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床的壓力，使患者身體與氣墊床充分接觸，分散壓力。皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔患者皮膚，特別是受壓部位和皮膚皺褶處，保持皮膚清潔干燥。清潔后，涂抹潤(rùn)膚露，防止皮膚干燥開(kāi)裂。及時(shí)更換污染的床單、被罩和衣物，保持床單位整潔平整。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案。增加富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg體重。增加富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等，保證維生素C、維生素B族等的攝入。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)新陳代謝。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：由于患者進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如安素）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每日2次，每次500ml，分早晚餐后服用。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。飲食監(jiān)督：護(hù)士每日監(jiān)督患者的進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量和種類。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其進(jìn)食，必要時(shí)給予鼻飼飲食。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)措施肢體功能鍛煉：（1）雙上肢鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、屈伸等，每次15-20分鐘，每日3次。使用握力器等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)上肢肌力。（2）雙下肢鍛煉：護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次20-30分鐘，每日2次。防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。輔助器具使用：為患者配備輪椅，指導(dǎo)患者正確使用輪椅的方法，包括上下輪椅、在輪椅上變換體位等。使用足踝矯形器，保持踝關(guān)節(jié)處于功能位，防止足下垂。日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用輔助器具進(jìn)行日常生活自理活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。逐步提高患者的自理能力，增強(qiáng)其自信心。（四）焦慮、抑郁護(hù)理干預(yù)措施心理支持：護(hù)士每日與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒表示理解和同情。信息支持：向患者介紹脊髓損傷和壓瘡的治療方法、預(yù)后情況和康復(fù)案例，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療信心。定期組織患者參加康復(fù)病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受，獲得情感支持。家屬支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。睡眠干預(yù)：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。（五）潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理干預(yù)措施無(wú)菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，戴口罩、帽子、手套，避免交叉感染。定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通。創(chuàng)面監(jiān)測(cè)：每日觀察壓瘡創(chuàng)面的顏色、滲出物的性質(zhì)和量、周圍皮膚的情況等，記錄創(chuàng)面的變化。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲出物增多、有異味等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)查找原因，采取降溫措施，并報(bào)告醫(yī)生。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)措施健康教育：采用口頭講解、示范操作、發(fā)放資料等多種形式，向患者及家屬進(jìn)行健康教育。講解脊髓損傷后壓瘡的發(fā)生原因、預(yù)防方法、護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)。示范正確的翻身方法、皮膚按摩方法、肢體功能鍛煉方法等，讓患者及家屬掌握相關(guān)技能。定期考核：定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)和技能考核，了解其掌握情況。對(duì)于掌握不熟練的內(nèi)容，進(jìn)行反復(fù)講解和示范，直至其完全掌握。答疑解惑：耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題，及時(shí)解決他們的困惑。建立健康檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其出院后的護(hù)理情況，給予指導(dǎo)和幫助。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損效果評(píng)價(jià)2周后評(píng)估：壓瘡創(chuàng)面滲液明顯減少，黃色腐肉基本清除，紅色組織面積增加至創(chuàng)面的90%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4周后評(píng)估：壓瘡創(chuàng)面縮小至3cm×2.5cm，肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，質(zhì)地良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。8周后評(píng)估：壓瘡創(chuàng)面完全愈合，皮膚表面平整，無(wú)瘢痕增生，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)效果評(píng)價(jià)2周后監(jiān)測(cè)：患者血清白蛋白升至36g/L，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4周后監(jiān)測(cè)：患者體重增加1.2kg，血紅蛋白130g/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×10?/L，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）軀體活動(dòng)障礙效果評(píng)價(jià)4周后評(píng)估：患者雙上肢肌力提高至4級(jí)，能夠自主完成一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如穿衣、吃飯等，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。8周后評(píng)估：患者能夠在輔助下進(jìn)行體位變換，如從床上坐起、轉(zhuǎn)移到輪椅上，減少了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮、抑郁效果評(píng)價(jià)2周后評(píng)估：患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，訴說(shuō)自己的感受和需求，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4周后評(píng)估：患者睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠每晚入睡6-7小時(shí)，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的恢復(fù)充滿信心，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥：感染效果評(píng)價(jià)住院期間，患者壓瘡創(chuàng)面無(wú)感染發(fā)生，體溫始終維持在36.5-37.2℃之間，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）知識(shí)缺乏效果評(píng)價(jià)2周后考核：患者及家屬能夠說(shuō)出壓瘡預(yù)防的5項(xiàng)要點(diǎn)，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4周后考核：患者及家屬能夠正確進(jìn)行體位變換和皮膚護(hù)理操作，動(dòng)作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)創(chuàng)面護(hù)理措施得當(dāng)：采用生理鹽水清洗、外科清創(chuàng)、涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠等方法，有效促進(jìn)了壓瘡創(chuàng)面的愈合。同時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)調(diào)整換藥次數(shù)，保持了創(chuàng)面的干燥，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境。營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食方案，并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整，保證了患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，為壓瘡愈合和機(jī)體康復(fù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。心理護(hù)理到位：通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和信息支持，鼓勵(lì)家屬參與等方式，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問(wèn)題與不足體位管理的依從性有待提高：雖然制定了每2小時(shí)變換體位的計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，部分患者因疼痛或不適而不愿配合，導(dǎo)致體位變換的時(shí)間間隔延長(zhǎng)，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。肢體功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率不足：由于護(hù)士工作繁忙，有時(shí)無(wú)法按時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，導(dǎo)致患者的鍛煉強(qiáng)度和頻率不夠，影響了肢體功能的恢復(fù)。健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容不夠深入，缺乏針對(duì)性，部分患者及家屬對(duì)一些護(hù)理知識(shí)的理解還存在偏差。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)體位管理的溝通與指導(dǎo)：向患者詳細(xì)解釋體位變換的重要性和必要性，根據(jù)患者的疼痛程度和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整體位變換的方式和時(shí)間，提高患者的依從性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的培訓(xùn)，讓其協(xié)助護(hù)士做好患者的體位管理。合理安排工作時(shí)間，保證肢體功能鍛