脊髓型頸椎病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，52歲，已婚，漢族，某企業(yè)中層管理人員。因“雙手麻木、行走不穩(wěn)6個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）病史采集患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手麻木，以雙側(cè)食指、中指為主，夜間或長(zhǎng)時(shí)間伏案工作后癥狀加重，休息后可稍緩解。同時(shí)伴有雙下肢無(wú)力，行走時(shí)自覺(jué)“踩棉花感”，上下樓梯時(shí)需扶扶手輔助。1周前上述癥狀明顯加重，雙手握力下降，無(wú)法完成扣紐扣、握筆等精細(xì)動(dòng)作，行走時(shí)頻繁摔跤，遂來(lái)我院就診。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神尚可，言語(yǔ)清晰。頸椎生理曲度變直，C3-C6棘突及椎旁肌肉壓痛（+），無(wú)放射痛。雙側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力均為4級(jí)，雙手握力左側(cè)3級(jí)，右側(cè)3級(jí)；雙側(cè)下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌力均為4級(jí)，足背伸肌力左側(cè)3級(jí)，右側(cè)3級(jí)。雙側(cè)Hoffmann征（+），Babinski征（+），踝陣攣（+）。感覺(jué)功能檢查：雙側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)減退，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。（四）輔助檢查頸椎X線片（2025年3月8日）：頸椎生理曲度變直，C3-C6椎體邊緣骨質(zhì)增生，C5/C6椎間隙變窄，椎小關(guān)節(jié)增生硬化。頸椎CT（2025年3月9日）：C4/C5、C5/C6椎間盤(pán)突出，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，椎管矢狀徑分別為8mm、7mm，黃韌帶肥厚。頸椎MRI（2025年3月10日）：C4/C5、C5/C6椎間盤(pán)向后突出，壓迫脊髓，脊髓信號(hào)異常，T2WI呈高信號(hào)，脊髓受壓節(jié)段約為2個(gè)椎體長(zhǎng)度。神經(jīng)電生理檢查（2025年3月10日）：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低；雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“脊髓型頸椎?。–4-C6節(jié)段）”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與脊髓受壓導(dǎo)致的肢體肌力下降、感覺(jué)異常有關(guān)?；颊唠p側(cè)上肢肌力4級(jí)，雙手握力3級(jí)，雙側(cè)下肢肌力4級(jí)，足背伸肌力3級(jí)，行走不穩(wěn)，存在明顯的軀體活動(dòng)障礙。（二）感知覺(jué)紊亂與脊髓損傷引起的感覺(jué)傳導(dǎo)通路受阻有關(guān)?；颊唠p側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)減退，雙手麻木，影響其對(duì)周?chē)h(huán)境的感知。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與肢體無(wú)力、行走不穩(wěn)、平衡功能障礙有關(guān)。患者行走時(shí)出現(xiàn)“踩棉花感”，1周內(nèi)頻繁摔跤，存在極高的受傷風(fēng)險(xiǎn)。（四）自理能力缺陷與雙手握力下降、精細(xì)動(dòng)作完成困難有關(guān)?；颊邿o(wú)法完成扣紐扣、握筆等動(dòng)作，日常生活如穿衣、洗漱、進(jìn)食等受到影響。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響工作和生活有關(guān)。患者為企業(yè)中層管理人員，擔(dān)心病情導(dǎo)致無(wú)法正常工作，對(duì)治療效果存在疑慮，表現(xiàn)出焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染與患者活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。脊髓型頸椎病患者因肢體活動(dòng)受限，臥床時(shí)間相對(duì)增多，易引發(fā)上述并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者軀體活動(dòng)能力有所改善，雙手麻木癥狀減輕，握力提高至4級(jí)?；颊吒兄X(jué)異常范圍縮小，對(duì)麻木感的耐受度提高?；颊呶窗l(fā)生跌倒、墜床等意外傷害?；颊咴趨f(xié)助下能夠完成部分日常生活自理活動(dòng)，如自行進(jìn)食?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。患者未出現(xiàn)深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。（二）中期目標(biāo)（入院2-4周）患者肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，上肢肌力達(dá)到5級(jí)，下肢肌力達(dá)到4+級(jí)，能夠獨(dú)立行走10米以上?；颊吒杏X(jué)功能明顯恢復(fù)，雙側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)基本正常。患者掌握預(yù)防跌倒的方法和技巧，平衡功能改善?；颊咦岳砟芰︼@著提高，能夠獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)。患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)?；颊吒黜?xiàng)生理指標(biāo)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）患者肢體功能基本恢復(fù)正常，能夠正常工作和生活?；颊吒杏X(jué)功能完全恢復(fù)，無(wú)麻木、疼痛等不適。患者無(wú)意外傷害發(fā)生?；颊咦岳砟芰ν耆謴?fù)，生活質(zhì)量提高?；颊咝睦斫】?，無(wú)焦慮、抑郁等情緒障礙?；颊邿o(wú)并發(fā)癥發(fā)生，掌握預(yù)防并發(fā)癥的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)密切觀察患者肢體肌力、感覺(jué)變化，每日進(jìn)行肌力評(píng)估，記錄肌力分級(jí)變化；觀察雙手麻木范圍及程度，詢問(wèn)患者主觀感受。監(jiān)測(cè)生命體征，每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無(wú)發(fā)熱等感染征象。觀察患者行走情況，評(píng)估平衡功能，記錄行走距離和穩(wěn)定性變化。定期檢查皮膚狀況，特別是骶尾部、足跟等骨突部位，觀察有無(wú)壓瘡跡象。觀察患者情緒變化，通過(guò)與患者交流，了解其焦慮程度及心理狀態(tài)。（二）體位護(hù)理指導(dǎo)患者保持正確的體位，仰臥時(shí)枕頭高度以一拳為宜，避免過(guò)高或過(guò)低；側(cè)臥時(shí)枕頭高度與肩同寬，保持頸椎中立位。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷?；颊咦鸹蛘玖r(shí)，協(xié)助其保持頸椎自然挺直，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭或仰頭。（三）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練（1）上肢訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指練習(xí)，每日3次，每次10-15分鐘；進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，每日2-3次。（2）下肢訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高、屈膝、伸膝練習(xí)，每次10-15分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，預(yù)防足下垂。（3）行走訓(xùn)練：在患者病情允許的情況下，協(xié)助其進(jìn)行行走訓(xùn)練。初始階段在床邊站立，適應(yīng)后由護(hù)理人員攙扶行走，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立行走，每次行走時(shí)間根據(jù)患者耐受度而定，逐漸增加。平衡功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如單腿站立、足跟走、足尖走等，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日2-3次。訓(xùn)練時(shí)護(hù)理人員在旁保護(hù)，防止跌倒。呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每日3次，每次5-10分鐘，預(yù)防肺部感染。（四）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，快速滴注，滴注過(guò)程中觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，注射部位交替更換，觀察有無(wú)局部疼痛、紅腫等反應(yīng)。丹參川芎嗪注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。（五）安全護(hù)理病房環(huán)境改造：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物；在衛(wèi)生間、走廊安裝扶手，床邊安裝床欄；光線充足，夜間開(kāi)啟地?zé)?。預(yù)防跌倒：向患者及家屬講解跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者穿防滑鞋，行走時(shí)使用助行器（必要時(shí)）；協(xié)助患者上下床、如廁等，避免自行活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外。用藥安全：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，核對(duì)藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（六）生活護(hù)理協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等，根據(jù)患者自理能力恢復(fù)情況，逐漸減少協(xié)助，鼓勵(lì)患者自主完成。保持患者個(gè)人衛(wèi)生，定期為患者擦浴、更換衣物，保持皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。（七）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其心理需求和顧慮。向患者講解脊髓型頸椎病的病因、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等，緩解焦慮情緒。（八）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理預(yù)防深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次10-15分鐘；觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期測(cè)量下肢周徑。預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整、干燥、清潔，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨突部位；使用氣墊床，減輕局部壓力。預(yù)防肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；保持病房空氣流通，定期消毒。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）短期效果評(píng)價(jià)（入院1周后）軀體活動(dòng)能力：患者雙手麻木癥狀減輕，雙手握力提高至4級(jí)；雙側(cè)上肢肌力仍為4級(jí)，雙側(cè)下肢肌力4級(jí)，足背伸肌力3+級(jí)。感知覺(jué)：患者雙側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)減退范圍縮小，對(duì)麻木感的耐受度提高。安全情況：患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。自理能力：患者在協(xié)助下能夠自行進(jìn)食，穿衣、洗漱仍需協(xié)助。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。并發(fā)癥：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。（二）中期效果評(píng)價(jià)（入院4周后）軀體活動(dòng)能力：患者雙側(cè)上肢肌力達(dá)到5級(jí)，雙手握力5級(jí)；雙側(cè)下肢肌力達(dá)到4+級(jí)，能夠獨(dú)立行走30米以上。感知覺(jué)：患者雙側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)基本正常，無(wú)明顯麻木感。安全情況：患者掌握了預(yù)防跌倒的方法和技巧，平衡功能改善，未發(fā)生意外傷害。自理能力：患者能夠獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病預(yù)后有了正確認(rèn)識(shí)，能夠積極配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥：患者各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（三）長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)（出院后3個(gè)月）通過(guò)電話隨訪和門(mén)診復(fù)查進(jìn)行評(píng)價(jià)：軀體活動(dòng)能力：患者肢體功能基本恢復(fù)正常，能夠正常工作和生活，可長(zhǎng)時(shí)間行走和進(jìn)行日?；顒?dòng)。感知覺(jué)：患者感覺(jué)功能完全恢復(fù)，無(wú)麻木、疼痛等不適。安全情況：患者無(wú)意外傷害發(fā)生。自理能力：患者自理能力完全恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯提高。心理狀態(tài)：患者心理健康，無(wú)焦慮、抑郁等情緒障礙，能夠積極面對(duì)生活和工作。并發(fā)癥：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，掌握了預(yù)防并發(fā)癥的方法。（四）數(shù)據(jù)分析肌力變化：入院時(shí)雙手握力左側(cè)3級(jí)，右側(cè)3級(jí)；1周后均提高至4級(jí)；4周后均達(dá)到5級(jí)。雙側(cè)上肢肌力入院時(shí)4級(jí)，4周后達(dá)到5級(jí)。雙側(cè)下肢肌力入院時(shí)4級(jí)，4周后達(dá)到4+級(jí)。行走能力：入院時(shí)行走不穩(wěn)，需扶扶手；1周后在協(xié)助下可短距離行走；4周后能獨(dú)立行走30米以上；出院后3個(gè)月能正常行走。感覺(jué)功能：入院時(shí)雙側(cè)C5-T1皮節(jié)區(qū)針刺覺(jué)減退；1周后減退范圍縮?。?周后基本正常；出院后3個(gè)月完全恢復(fù)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者肢體肌力、感覺(jué)、生命體征等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施，為治療提供了有力依據(jù)?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)體化：根據(jù)患者病情制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。安全護(hù)理到位：通過(guò)病房環(huán)境改造、預(yù)防跌倒知識(shí)宣教等措施，有效避免了患者發(fā)生意外傷害。心理護(hù)理有效：與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)心理疏導(dǎo)和健康宣教，緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。（二）存在的問(wèn)題與不足康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)患者動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠到位，可能影響訓(xùn)練效果。與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過(guò)程中，更多關(guān)注患者本人，與家屬的溝通交流較少，未充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過(guò)程中的作用。出院指導(dǎo)的延續(xù)性不足：患者出院時(shí)進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但未建立有效的延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，對(duì)患者出院后的康復(fù)情況跟蹤不夠及時(shí)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)培訓(xùn)：組織護(hù)理人員參加康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)