一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，38歲，于2024年5月12日因“雙下肢麻木無力5天，加重伴癱瘓1天”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病過程患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木感，呈對稱性，從足尖開始逐漸向上蔓延至大腿根部，當(dāng)時(shí)未予重視。2天前出現(xiàn)雙下肢無力，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥治療（具體不詳），癥狀未見明顯緩解。1天前雙下肢無力明顯加重，完全不能站立及行走，伴大小便失禁，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“急性脊髓炎”收入院。（三）身體評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。一般狀況：神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位（床上）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺功能：雙下肢自腹股溝以下痛覺、觸覺、溫度覺均減退，鞍區(qū)感覺消失。運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級，肌張力減低，腱反射（膝反射、跟腱反射）消失，病理反射未引出。括約肌功能：大小便失禁，膀胱充盈感消失。其他系統(tǒng)檢查：心肺腹未見明顯異常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。腦脊液檢查：壓力120mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量0.65g/L，糖含量3.2mmol/L，氯化物含量120mmol/L。脊髓磁共振成像（MRI）：胸段脊髓（T3-T8）可見斑片狀長T1、長T2信號(hào)，脊髓腫脹，增強(qiáng)掃描可見斑片狀強(qiáng)化。肌電圖：雙下肢神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低。二、護(hù)理問題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與脊髓炎癥導(dǎo)致雙下肢肌力減退有關(guān)?；颊唠p下肢肌力0級，完全不能自主活動(dòng)，無法完成翻身、坐起、站立等動(dòng)作。（二）感覺功能障礙與脊髓損傷導(dǎo)致感覺傳導(dǎo)通路受損有關(guān)。雙下肢自腹股溝以下感覺減退，鞍區(qū)感覺消失，患者對痛覺、溫度覺等刺激不敏感，易發(fā)生燙傷、凍傷等意外。（三）排尿、排便障礙與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱和直腸功能障礙有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)大小便失禁，膀胱充盈感消失，易引起泌尿系統(tǒng)感染和肛周皮膚損傷。（四）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁有關(guān)?；颊唛L期臥床，局部皮膚受壓，加之大小便刺激，容易發(fā)生壓瘡。（五）焦慮與恐懼與疾病預(yù)后不確定、生活自理能力喪失有關(guān)?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)癱瘓及大小便失禁，擔(dān)心疾病無法治愈，對未來生活感到擔(dān)憂和恐懼，情緒低落。（六）知識(shí)缺乏與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)有關(guān)?；颊呒凹覍賹顾柩椎牟∫?、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)了解甚少，不利于患者的康復(fù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者保持舒適的體位，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2-3次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如床上抬腿、蹬腿等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和范圍。遵醫(yī)囑給予物理治療，如針灸、電療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。2周內(nèi)患者雙下肢肌力達(dá)到1級，能夠進(jìn)行輕微的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月內(nèi)患者雙下肢肌力達(dá)到2級，能夠在床上進(jìn)行簡單的移動(dòng)。（二）針對感覺功能障礙護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)對患者的安全護(hù)理，避免患者接觸高溫、低溫物體，防止?fàn)C傷、凍傷。定期檢查患者皮膚狀況，觀察有無紅腫、破損等情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺功能訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品刺激皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生燙傷、凍傷等意外。1個(gè)月內(nèi)患者雙下肢感覺功能有所改善，痛覺、觸覺敏感度提高。（三）針對排尿、排便障礙護(hù)理計(jì)劃：對于尿失禁患者，給予留置導(dǎo)尿管，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，保持尿道口清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿管，逐漸恢復(fù)膀胱的自主排尿功能。對于排便失禁患者，及時(shí)清理糞便，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑。調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，每日2-3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)排便。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。2周內(nèi)患者能夠感知膀胱充盈感，逐漸減少導(dǎo)尿管的使用。1個(gè)月內(nèi)患者能夠自主排便，排便規(guī)律，未發(fā)生肛周皮膚損傷。（四）針對皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被褥。協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。對骨隆突處進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，每次按摩3-5分鐘，每日2-3次。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者皮膚狀況，每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生壓瘡及皮膚破損。（五）針對焦慮與恐懼護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）針對知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解脊髓炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等知識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，如肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、膀胱和直腸功能訓(xùn)練等。告知患者用藥的目的、方法、劑量和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊、視頻等，方便患者及家屬學(xué)習(xí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠正確配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理體位護(hù)理：患者入院后，協(xié)助其取平臥位，在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸；在足部放置足板，防止足下垂。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)先將患者移向床的一側(cè)，然后將其肩部和臀部同時(shí)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，保持脊柱在一條直線上，避免扭曲。翻身后，在患者背部和臀部放置軟枕，支撐身體，增加舒適度。肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：從入院第1天開始，每日為患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，一手握住患者的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)，緩慢地進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，動(dòng)作輕柔，避免過度用力。在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意不要超過90度，防止髖關(guān)節(jié)脫位。運(yùn)動(dòng)后，觀察患者肢體有無腫脹、疼痛等不適。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者病情穩(wěn)定后（入院第7天），開始指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。先從床上抬腿訓(xùn)練開始，患者仰臥位，將雙腿伸直，緩慢地抬起下肢，離開床面約10厘米，保持5秒后放下，每側(cè)下肢重復(fù)10次，每日2次。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和范圍，如進(jìn)行蹬腿、踢腿等訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中，護(hù)士在旁守護(hù)，防止患者跌倒。物理治療：遵醫(yī)囑從入院第3天開始為患者進(jìn)行針灸和電療。針灸選取足三里、陽陵泉、三陰交等穴位，每日1次，每次30分鐘。電療采用低頻脈沖電刺激，電極片分別貼在患者雙下肢肌肉豐厚處，每日1次，每次20分鐘。治療過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止治療。（二）感覺功能障礙的護(hù)理安全護(hù)理：加強(qiáng)病房環(huán)境管理，保持病房內(nèi)光線充足，地面干燥、無障礙物。將熱水瓶、熱水袋等高溫物品放在患者接觸不到的地方，避免患者自行使用取暖設(shè)備。在患者床邊放置警示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬注意患者的感覺障礙情況。協(xié)助患者穿衣、脫衣時(shí)，注意衣物的溫度，避免過冷或過熱。皮膚檢查：每日定時(shí)檢查患者雙下肢及肛周皮膚狀況，觀察有無紅腫、破損、水皰等情況。檢查時(shí)，用手指輕輕觸摸患者皮膚，感受皮膚的溫度和彈性。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。感覺功能訓(xùn)練：從入院第5天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺功能訓(xùn)練。準(zhǔn)備不同質(zhì)地的物品，如毛巾、絲綢、砂紙等，讓患者用雙手觸摸，感受其質(zhì)地的差異。然后，將這些物品放在患者雙下肢皮膚上，讓患者閉目感受，并說出物品的名稱和質(zhì)地。每日訓(xùn)練2次，每次15分鐘。訓(xùn)練過程中，耐心指導(dǎo)患者，鼓勵(lì)其積極參與。（三）排尿、排便障礙的護(hù)理留置導(dǎo)尿管護(hù)理：患者入院后因尿失禁給予留置導(dǎo)尿管，采用氣囊導(dǎo)尿管，型號(hào)為16Fr。導(dǎo)尿管妥善固定在患者大腿內(nèi)側(cè)，尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，更換尿袋1次，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。每周更換導(dǎo)尿管1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿管，從入院第3天開始，每3-4小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱的收縮功能。膀胱功能訓(xùn)練：隨著患者病情的恢復(fù)，逐漸延長夾閉導(dǎo)尿管的時(shí)間，從每3-4小時(shí)開放一次延長至每5-6小時(shí)開放一次。指導(dǎo)患者在夾閉導(dǎo)尿管期間，有意識(shí)地進(jìn)行膀胱收縮訓(xùn)練，如用力收縮腹部肌肉，模擬排尿動(dòng)作。每日評估患者的膀胱功能，當(dāng)患者能夠感知膀胱充盈感時(shí)，試行拔除導(dǎo)尿管，觀察患者的自主排尿情況。排便護(hù)理：患者出現(xiàn)排便失禁，每日及時(shí)清理糞便，用溫水清潔肛周皮膚，并用柔軟的毛巾擦干。每次排便后，在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏，保護(hù)皮膚免受糞便刺激。調(diào)整患者飲食，增加蔬菜、水果、粗糧等膳食纖維的攝入，每日飲水量保持在2000ml左右。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，患者仰臥位，護(hù)士用手掌順時(shí)針方向按摩患者腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。如患者3天未排便，遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或口服緩瀉劑。（四）皮膚完整性的護(hù)理床單位管理：保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被褥。定期清掃床單位，避免碎屑、雜物刺激皮膚。使用純棉床單和被褥，減少對皮膚的摩擦。翻身護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)翻身一次的制度，翻身時(shí)記錄翻身時(shí)間和體位。在患者骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等部位，放置軟枕或氣墊，減輕局部壓力。翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。皮膚按摩：每日為患者進(jìn)行皮膚按摩，重點(diǎn)按摩骨隆突處和受壓部位。用手掌大小魚際肌緊貼皮膚，做環(huán)形按摩，每次按摩3-5分鐘，力度適中，促進(jìn)局部血液循環(huán)。按摩前，檢查皮膚有無破損，如有破損則禁止按摩。氣墊床使用：患者入院后即使用氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床的壓力至適宜程度，使患者身體均勻受壓。定期檢查氣墊床的充氣情況，確保其正常工作。（五）心理護(hù)理溝通交流：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘。傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予針對性的心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，如焦慮、恐懼、沮喪等，讓患者感受到被理解和關(guān)心。疾病知識(shí)宣教：向患者介紹急性脊髓炎的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，讓患者了解疾病的發(fā)展過程和治療效果。向患者講述成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。解答患者及家屬的疑問，消除其顧慮。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解心理壓力。讓家屬參與到患者的康復(fù)護(hù)理中，增強(qiáng)患者的歸屬感和安全感。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等。讓患者取舒適的體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)多次?；蜃尰颊邚哪_趾開始，逐漸放松身體各部位的肌肉，緩解緊張情緒。每日訓(xùn)練2次，每次15分鐘。（六）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放急性脊髓炎的健康教育宣傳冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等知識(shí)。通過圖片、視頻等方式，讓患者及家屬更直觀地了解疾病?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、膀胱和直腸功能訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)。示范正確的訓(xùn)練動(dòng)作，讓患者及家屬模仿練習(xí)，直至掌握。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，需要堅(jiān)持進(jìn)行，避免急于求成。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡，避免辛辣、刺激性食物。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者及家屬如何預(yù)防壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動(dòng)障礙的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：雙下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉萎縮情況。數(shù)據(jù)分析：入院時(shí)患者雙下肢肌力為0級，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌肉無明顯萎縮。入院2周后，患者雙下肢肌力達(dá)到1級，能夠進(jìn)行輕微的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前有所增加，肌肉未發(fā)生萎縮。入院1個(gè)月后，患者雙下肢肌力達(dá)到2級，能夠在床上進(jìn)行簡單的移動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，肌肉無明顯萎縮。（二）感覺功能障礙的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：雙下肢感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）恢復(fù)情況，有無燙傷、凍傷等意外發(fā)生。數(shù)據(jù)分析：入院時(shí)患者雙下肢自腹股溝以下痛覺、觸覺、溫度覺均減退，鞍區(qū)感覺消失。入院1個(gè)月后，患者雙下肢痛覺、觸覺敏感度較前提高，能夠感知輕微的疼痛和觸摸，溫度覺有所恢復(fù)，未發(fā)生燙傷、凍傷等意外。（三）排尿、排便障礙的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況，膀胱充盈感感知情況，自主排尿情況，排便規(guī)律情況，肛周皮膚狀況。數(shù)據(jù)分析：患者住院期間未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，尿常規(guī)檢查結(jié)果均正常。入院2周后，患者能夠感知膀胱充盈感，開始試行拔除導(dǎo)尿管，每日自主排尿3-4次，尿量約1000-1500ml。入院1個(gè)月后，患者能夠自主排便，每日1次，排便規(guī)律，肛周皮膚完好，無破損、紅腫等情況。（四）皮膚完整性的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：壓瘡發(fā)生情況，皮膚有無破損、紅腫等。數(shù)據(jù)分析：患者住院期間，通過精心的護(hù)理，未發(fā)生壓瘡，皮膚完好，無破損、紅腫等情況。（五）焦慮與恐懼的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：患者情緒狀態(tài)，對治療和護(hù)理的配合程度。數(shù)據(jù)分析：入院時(shí)患者情緒低落，焦慮、恐懼情緒明顯，對治療和護(hù)理的配合度較低。通過心理護(hù)理，患者焦慮、恐懼情緒得到明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏的效果評價(jià)評價(jià)指標(biāo)：患者及家屬對疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法、用藥知識(shí)的掌握程度。數(shù)據(jù)分析：通過健康教育，患者及家屬能夠說出脊髓炎的病因、治療方法和預(yù)后，掌握了肢體功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、膀胱和直腸功能訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，了解所用藥物的名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)，能夠正