互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)2型糖尿病12年，雙下肢麻木、疼痛3個(gè)月，加重1周”于2024年5月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，診斷為2型糖尿病，初始給予二甲雙胍片（0.5g，每日3次）口服治療，血糖控制尚可。5年前因血糖控制不佳，加用格列美脲片（2mg，每日1次），空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在10.0-11.0mmol/L。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，以雙側(cè)足趾及足底為著，呈針刺樣疼痛，夜間明顯，影響睡眠。1周前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重75kg，體重指數(shù)（BMI）25.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱，雙下肢膝腱反射、跟腱反射減弱，雙足針刺覺、溫度覺、振動覺減退。（四）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血液檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%；總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；肝腎功能未見明顯異常。尿液檢查：尿糖（++），尿蛋白（-），尿微量白蛋白/肌酐比值25mg/g。神經(jīng)電生理檢查：雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢。足部X線檢查：未見明顯骨質(zhì)異常。（五）社會心理評估患者退休前為工人，文化程度初中，與老伴同住，子女均在外地工作，定期回家探望。患者對糖尿病及并發(fā)癥的相關(guān)知識了解較少，認(rèn)為只要按時(shí)吃藥就行，平時(shí)不注意飲食控制和運(yùn)動鍛煉。因雙下肢麻木、疼痛影響睡眠，患者出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心病情進(jìn)一步加重。二、護(hù)理問題與診斷（一）血糖控制不佳與患者藥物治療依從性欠佳、飲食控制不合理、缺乏運(yùn)動等有關(guān)?；颊呓螘r(shí)間空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖均高于正常范圍，糖化血紅蛋白也明顯升高，說明血糖控制不理想。（二）慢性疼痛與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)?；颊唠p下肢出現(xiàn)麻木、針刺樣疼痛，夜間明顯，影響睡眠。（三）焦慮與疾病癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛱弁从绊懰?，且對病情發(fā)展存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。（四）知識缺乏與患者文化程度較低、對糖尿病及并發(fā)癥的認(rèn)知不足有關(guān)?；颊卟涣私怙嬍场⑦\(yùn)動對糖尿病控制的重要性，自我管理能力較差。（五）有足部受傷的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢感覺減退、足部血液循環(huán)不良有關(guān)?；颊唠p足感覺減退，容易因外傷而不自知，且足背動脈搏動減弱，足部血供較差，受傷后不易愈合。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）血糖控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者血糖情況，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖方案；對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉；教會患者自我監(jiān)測血糖的方法，定期監(jiān)測血糖并記錄。目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下；出院時(shí)，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下；出院后3個(gè)月內(nèi)，患者能夠熟練進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，血糖維持在理想范圍。（二）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、止痛藥物治療；指導(dǎo)患者采用放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛；調(diào)整患者睡眠環(huán)境，保證充足的睡眠。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者疼痛評分（采用數(shù)字評分法，NRS）較入院時(shí)降低2分；入院1周內(nèi)，患者疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分，睡眠質(zhì)量得到改善。（三）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持；向患者講解糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)知識，告知積極治療的重要性和預(yù)后情況，減輕患者的擔(dān)憂。目標(biāo)：出院前，患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分較入院時(shí)降低5分以上。（四）健康宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的預(yù)防和治療、飲食與運(yùn)動注意事項(xiàng)、藥物治療的方法及不良反應(yīng)等知識；通過發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式加深患者的理解。目標(biāo)：出院前，患者及家屬能夠復(fù)述糖尿病及并發(fā)癥的相關(guān)知識，掌握飲食、運(yùn)動的基本要點(diǎn)和自我監(jiān)測血糖的方法。（五）足部護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行足部護(hù)理，包括每日檢查足部、溫水洗腳、正確修剪趾甲、選擇合適的鞋襪等；定期評估足部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。目標(biāo)：住院期間及出院后3個(gè)月內(nèi)，患者未發(fā)生足部受傷情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血糖控制干預(yù)措施藥物護(hù)理：入院后，醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況，將降糖方案調(diào)整為胰島素泵治療，初始基礎(chǔ)率為12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整。護(hù)士密切監(jiān)測患者血糖變化，每日監(jiān)測空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，根據(jù)血糖值協(xié)助醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。向患者講解胰島素泵的使用方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者保護(hù)胰島素泵，避免脫落、損壞。飲食護(hù)理：評估患者飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。根據(jù)患者的身高、體重、活動量等計(jì)算每日所需總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例。指導(dǎo)患者控制主食攝入量，少食多餐，避免食用高糖、高脂肪食物。每日記錄飲食情況，定期評估患者體重變化，根據(jù)情況調(diào)整飲食計(jì)劃。運(yùn)動護(hù)理：根據(jù)患者身體狀況，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動計(jì)劃。指導(dǎo)患者在餐后1-2小時(shí)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動，每次運(yùn)動30分鐘，每周運(yùn)動5-6次。運(yùn)動過程中注意監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖。如患者出現(xiàn)心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動，并進(jìn)食含糖食物。血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用便攜式血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，告知監(jiān)測時(shí)間及頻率。指導(dǎo)患者正確記錄血糖值，定期將血糖記錄反饋給醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）疼痛管理干預(yù)措施藥物治療：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液（0.5mg，每日1次）肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)，給予普瑞巴林膠囊（75mg，每日2次）口服止痛。護(hù)士密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、冥想等，緩解疼痛。與患者聊天、播放患者喜歡的音樂等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。調(diào)整患者睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，提高患者睡眠質(zhì)量。疼痛評估：每日采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整止痛方案。（三）心理護(hù)理干預(yù)措施心理評估：入院時(shí)采用HAMA量表對患者進(jìn)行焦慮評估，了解患者焦慮程度。定期與患者溝通，觀察患者情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。心理支持：耐心傾聽患者的訴說，理解患者的痛苦和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者講解糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療方法和預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：與患者子女溝通，告知患者病情及心理狀態(tài)，鼓勵子女多關(guān)心、陪伴患者，給予患者家庭溫暖和支持。（四）健康宣教干預(yù)措施集體宣教：每周組織1次糖尿病健康知識講座，邀請患者及家屬參加，講解糖尿病的相關(guān)知識。講座結(jié)束后進(jìn)行提問互動，解答患者的疑問。個(gè)體化宣教：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用一對一的方式進(jìn)行健康宣教。針對患者存在的知識誤區(qū)，進(jìn)行重點(diǎn)講解。發(fā)放糖尿病健康宣傳資料，指導(dǎo)患者及家屬閱讀。技能培訓(xùn)：手把手教患者及家屬進(jìn)行胰島素注射、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等操作，直到患者及家屬能夠熟練掌握。（五）足部護(hù)理干預(yù)措施足部檢查：指導(dǎo)患者每日檢查足部，觀察足部皮膚顏色、溫度、有無破損、水皰、雞眼等。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士每周為患者進(jìn)行1次足部檢查，評估足部情況。足部清潔：指導(dǎo)患者用溫水（37-40℃）洗腳，避免使用刺激性肥皂。洗腳時(shí)間不宜過長，一般5-10分鐘。洗完后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾間。趾甲修剪：指導(dǎo)患者正確修剪趾甲，避免剪得過短、過深，防止損傷甲溝。趾甲應(yīng)平剪，邊緣銼光滑。鞋襪選擇：指導(dǎo)患者選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿高跟鞋、尖頭鞋。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物，防止足部受傷?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理措施：建立患者健康檔案，通過微信公眾號、手機(jī)APP等線上平臺為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。每周通過線上平臺推送糖尿病及并發(fā)癥的防治知識、飲食運(yùn)動指導(dǎo)等內(nèi)容。定期提醒患者進(jìn)行血糖監(jiān)測、足部檢查，并鼓勵患者將監(jiān)測結(jié)果上傳至平臺，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)查看并給予指導(dǎo)。每月進(jìn)行1次線上視頻問診，了解患者病情變化，解答患者疑問，根據(jù)患者情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）血糖控制效果評價(jià)入院時(shí)患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。經(jīng)過1周的治療和護(hù)理，患者空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至9.2mmol/L。出院時(shí)，患者空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。出院后3個(gè)月隨訪，患者空腹血糖維持在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在7.5-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，說明血糖控制效果良好。（二）疼痛管理效果評價(jià)入院時(shí)患者NRS評分7分，經(jīng)過3天的治療和護(hù)理，NRS評分降至4分。入院1周后，NRS評分降至2分，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間能夠安靜入睡。出院后3個(gè)月隨訪，患者疼痛癥狀基本緩解，NRS評分維持在1-2分。（三）心理狀態(tài)改善效果評價(jià)入院時(shí)患者HAMA評分22分，存在明顯焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，出院前HAMA評分降至10分，焦慮情緒得到明顯緩解。出院后3個(gè)月隨訪，患者HAMA評分8分，情緒穩(wěn)定，能夠積極面對疾病。（四）健康知識掌握情況評價(jià)出院前對患者及家屬進(jìn)行糖尿病知識問卷調(diào)查，結(jié)果顯示患者及家屬對糖尿病及并發(fā)癥的相關(guān)知識掌握率達(dá)到90%，能夠熟練掌握飲食、運(yùn)動的基本要點(diǎn)和自我監(jiān)測血糖的方法，掌握率達(dá)到95%。出院后3個(gè)月隨訪，患者能夠正確描述糖尿病的注意事項(xiàng)，自我管理能力較強(qiáng)。（五）足部護(hù)理效果評價(jià)住院期間及出院后3個(gè)月內(nèi)，患者未發(fā)生足部受傷情況?；颊吣軌蛘_進(jìn)行足部護(hù)理，每日檢查足部、溫水洗腳、正確修剪趾甲、選擇合適的鞋襪。足部檢查顯示，患者足部皮膚完好，無破損、感染等情況。（六）互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理效果數(shù)據(jù)分析通過線上平臺對患者的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、足部檢查情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。出院后3個(gè)月內(nèi)，患者平均每周上傳血糖數(shù)據(jù)5.2次，足部檢查記錄3.1次。線上平臺推送的健康知識閱讀率達(dá)到85%，視頻問診參與率達(dá)到90%?；颊邔ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度評分（采用百分制）為92分，說明患者對該服務(wù)模式認(rèn)可度較高。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在血糖控制方面，雖然患者血糖最終得到有效控制，但在治療初期，由于患者對胰島素泵的使用不適應(yīng)，出現(xiàn)了血糖波動較大的情況。這提示我們在使用新的治療設(shè)備時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對患者的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高患者的適應(yīng)能力。在疼痛管理方面，非藥物止痛方法的效果因人而異。部分患者對放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法不敏感，需要進(jìn)一步探索更有效的非藥物止痛措施。健康宣教過程中，發(fā)現(xiàn)部分老年患者接受知識的能力較慢，對一些專業(yè)術(shù)語理解困難。今后應(yīng)采用更通俗易懂的語言和方式進(jìn)行宣教，提高宣教效果?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)中，部分患者對線上平臺的操作不熟練，影響了服務(wù)的使用效果。需要加強(qiáng)對患者的線上平臺操作培訓(xùn)，簡化操作流程。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)新治療設(shè)備使用指導(dǎo)：在患者使用胰島素泵等新治療設(shè)備前，進(jìn)行詳細(xì)的操作培訓(xùn)，包括設(shè)備的安裝、使用、維護(hù)等。采用模擬操作、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，確?；颊吣軌蚴炀氄莆?。定期回訪患者，了解設(shè)備使用情況，及時(shí)解決患者遇到的問題。優(yōu)化非藥物止痛措施：根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定個(gè)性化的非藥物止痛方案。除了放松療法、轉(zhuǎn)移注意力外，可