2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是：A.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者C.轄區(qū)內(nèi)30歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.轄區(qū)內(nèi)40歲及以上血壓異常者2.2型糖尿病患者健康管理中，空腹血糖的控制目標(biāo)值（mmol/L）應(yīng)為：A.≤6.1B.≤7.0C.≤7.8D.≤8.53.對納入健康管理的高血壓患者，要求每年至少提供幾次面對面隨訪？A.2次B.3次C.4次D.6次4.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，危險(xiǎn)性評估為3級的表現(xiàn)是：A.口頭威脅，喊叫，但無打砸行為B.打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止C.明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能被勸說制止D.持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為5.高血壓患者隨訪服務(wù)中，需測量的“三率”不包括：A.血壓測量率B.規(guī)范管理率C.控制率D.服藥率6.2型糖尿病患者隨訪時(shí)，需檢查的足背動脈搏動屬于哪項(xiàng)評估內(nèi)容？A.癥狀詢問B.體格檢查C.輔助檢查D.生活方式指導(dǎo)7.對連續(xù)兩次隨訪血壓控制不滿意的患者，正確的處理措施是：A.建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況B.調(diào)整現(xiàn)有藥物劑量，1周內(nèi)隨訪C.僅進(jìn)行生活方式干預(yù)，1個(gè)月內(nèi)隨訪D.聯(lián)系家屬監(jiān)督服藥，無需轉(zhuǎn)診8.嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)中，病情穩(wěn)定患者的隨訪間隔應(yīng)為：A.1個(gè)月B.2個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月9.下列哪項(xiàng)不屬于高血壓患者生活方式干預(yù)的核心內(nèi)容？A.每日食鹽量≤5gB.每周中等強(qiáng)度運(yùn)動≥5次，每次30分鐘C.戒煙限酒（白酒≤100ml/日）D.保持BMI≤24kg/m210.2型糖尿病患者健康檔案中，“最近一次隨訪血糖”應(yīng)填寫：A.空腹血糖值B.任意時(shí)間血糖值C.餐后2小時(shí)血糖值D.隨訪時(shí)測量的即時(shí)血糖值11.對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，建議的復(fù)查時(shí)間是：A.1周內(nèi)B.2周內(nèi)C.4周內(nèi)D.8周內(nèi)12.嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性“規(guī)律”是指：A.按醫(yī)囑服藥B.間斷服藥但未超過1周C.未按醫(yī)囑服藥但超過1個(gè)月D.近1個(gè)月內(nèi)服藥天數(shù)≥25天13.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)為：A.≤130/80mmHgB.≤140/90mmHgC.≤150/90mmHgD.≤160/100mmHg14.2型糖尿病患者健康管理中，建議的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測頻率是：A.每3個(gè)月1次B.每6個(gè)月1次C.每年1次D.僅首次確診時(shí)檢測15.下列哪項(xiàng)不屬于慢性病患者健康檔案動態(tài)管理的要求？A.隨訪信息及時(shí)錄入電子系統(tǒng)B.患者死亡后1個(gè)月內(nèi)標(biāo)記為終止管理C.轉(zhuǎn)診患者2周內(nèi)記錄轉(zhuǎn)診結(jié)果D.家庭成員健康信息同步更新16.對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的高血壓患者，隨訪間隔應(yīng)為：A.1個(gè)月B.2個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月17.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理服務(wù)中，“規(guī)范管理率”的計(jì)算公式是：A.規(guī)范管理的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%B.規(guī)范管理的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)×100%C.規(guī)范管理的患者數(shù)/年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)患者數(shù)×100%D.規(guī)范管理的患者數(shù)/年內(nèi)隨訪患者數(shù)×100%18.2型糖尿病患者出現(xiàn)“三多一少”癥狀時(shí)，“三多”不包括：A.多飲B.多食C.多尿D.多夢19.高血壓患者健康管理服務(wù)中，需要收集的輔助檢查結(jié)果不包括：A.血脂B.心電圖C.尿常規(guī)D.腫瘤標(biāo)志物20.對失訪的慢性病患者，正確的處理措施是：A.直接標(biāo)記為終止管理B.1個(gè)月內(nèi)通過電話、家訪等方式追蹤C(jī).3個(gè)月后自動移除健康檔案D.僅在年度統(tǒng)計(jì)時(shí)記錄二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括：A.篩查與登記B.隨訪評估C.分類干預(yù)D.健康體檢2.2型糖尿病患者隨訪時(shí)需評估的內(nèi)容有：A.癥狀與體征（如足背動脈搏動）B.生活方式（如飲食、運(yùn)動、吸煙）C.服藥情況（包括依從性）D.并發(fā)癥及合并癥（如眼底病變、腎?。?.嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)中，病情不穩(wěn)定患者的處理措施包括：A.立即轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)B.2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況C.聯(lián)系家屬或監(jiān)護(hù)人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)D.調(diào)整治療方案后1周內(nèi)隨訪4.慢性病患者健康檔案的內(nèi)容應(yīng)包括：A.個(gè)人基本信息B.健康體檢記錄C.隨訪服務(wù)記錄D.轉(zhuǎn)診記錄5.高血壓患者生活方式干預(yù)的“限鹽”措施包括：A.減少醬油、醬菜等高鈉調(diào)味品B.使用定量鹽勺（5g/日）C.避免加工食品（如火腿、腌肉）D.鼓勵食用低鈉鹽6.2型糖尿病患者健康管理中，需進(jìn)行的健康教育內(nèi)容有：A.血糖監(jiān)測方法B.低血糖識別與處理C.合理膳食（如食物交換份法）D.運(yùn)動禁忌（如空腹劇烈運(yùn)動）7.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評估的依據(jù)包括：A.患者近期的言語威脅行為B.對他人或自身的攻擊行為C.家屬或鄰居的投訴記錄D.既往暴力行為史8.高血壓患者分類干預(yù)中，“控制不滿意”的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHgB.出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重C.有藥物不良反應(yīng)D.空腹血糖≥7.0mmol/L9.2型糖尿病患者健康體檢的必查項(xiàng)目包括：A.空腹血糖B.尿常規(guī)C.心電圖D.眼底檢查10.慢性病健康管理質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)有：A.管理率B.規(guī)范管理率C.控制率D.電子檔案完整率三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.對轄區(qū)內(nèi)所有35歲及以上首診患者，需測量血壓并記錄。（）2.2型糖尿病患者的健康體檢可與年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康體檢合并進(jìn)行。（）3.嚴(yán)重精神障礙患者的危險(xiǎn)性評估僅需由基層醫(yī)務(wù)人員完成。（）4.高血壓患者隨訪時(shí)，若患者因外出無法面對面隨訪，可通過電話完成評估并記錄。（）5.2型糖尿病患者的足背動脈搏動減弱提示可能存在周圍血管病變。（）6.對血壓控制滿意的患者，可減少隨訪頻率至每6個(gè)月1次。（）7.嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理要求每年至少4次隨訪。（）8.高血壓患者的輔助檢查結(jié)果應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)錄入健康檔案。（）9.2型糖尿病患者出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)，需考慮糖尿病神經(jīng)病變或感染可能。（）10.慢性病患者健康檔案應(yīng)長期保存，終止管理后需單獨(dú)歸檔。（）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述高血壓患者分級管理的標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)危險(xiǎn)分層）。2.2型糖尿病患者隨訪時(shí)，如何判斷“血糖控制滿意”？3.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，“病情基本穩(wěn)定”的定義及干預(yù)措施是什么？4.列舉高血壓患者生活方式干預(yù)的5項(xiàng)核心措施。5.簡述2型糖尿病患者健康體檢的必查項(xiàng)目及意義。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，62歲，高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，近期隨訪血壓155/95mmHg（非同日3次測量），自述偶有頭暈，無頭痛、胸痛等不適，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，服藥依從性良好（近1個(gè)月未漏服）。問題：（1）該患者血壓控制是否滿意？依據(jù)是什么？（2）應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？案例2：患者李某，女，58歲，2型糖尿病病史8年，使用胰島素（門冬胰島素30）早16u、晚14u皮下注射，近期隨訪空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，自述飲食控制不佳（喜食甜食），運(yùn)動較少（每周1-2次散步），足部無破潰但足背動脈搏動減弱。問題：（1）該患者血糖控制是否滿意？需關(guān)注哪些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？（2）針對該患者的情況，應(yīng)如何制定隨訪干預(yù)計(jì)劃？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.C4.C5.A6.B7.A8.C9.C10.D11.B12.A13.A14.B15.D16.C17.A18.D19.D20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.√3.×（需結(jié)合精神科醫(yī)師評估）4.√5.√6.×（仍需每3個(gè)月隨訪）7.√8.√9.√10.√四、簡答題1.高血壓患者分級管理標(biāo)準(zhǔn)：低危（無其他危險(xiǎn)因素）：每3個(gè)月隨訪1次；中危（1-2個(gè)危險(xiǎn)因素）：每2個(gè)月隨訪1次；高危（≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害/并發(fā)癥）：每1個(gè)月隨訪1次。2.2型糖尿病患者“血糖控制滿意”判斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≤7.0mmol/L（或根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥調(diào)整目標(biāo)），且無低血糖反應(yīng)或其他嚴(yán)重不適；若為餐后2小時(shí)血糖，一般參考≤10.0mmol/L（具體需結(jié)合患者個(gè)體情況）。3.嚴(yán)重精神障礙患者“病情基本穩(wěn)定”定義：危險(xiǎn)性評估1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病不穩(wěn)定。干預(yù)措施：結(jié)合患者病情調(diào)整治療方案，2周內(nèi)隨訪；加強(qiáng)心理支持和家屬教育；鼓勵參與康復(fù)活動。4.高血壓患者生活方式干預(yù)核心措施：①限鹽（≤5g/日）；②控制體重（BMI≤24）；③規(guī)律運(yùn)動（每周≥5次，每次30分鐘中等強(qiáng)度）；④戒煙限酒（白酒≤50ml/日）；⑤減少脂肪攝入（飽和脂肪酸≤總熱量10%）。5.2型糖尿病患者健康體檢必查項(xiàng)目及意義：①空腹血糖：評估近期血糖控制；②尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖）：篩查糖尿病腎??；③血脂（總膽固醇、甘油三酯）：評估心血管風(fēng)險(xiǎn)；④心電圖：篩查心肌缺血等并發(fā)癥；⑤足背動脈搏動：評估周圍血管病變；⑥體質(zhì)指數(shù)（BMI）：評估體重管理效果。五、案例分析題案例1：（1）控制不滿意。依據(jù)：患者規(guī)律服藥但血壓仍≥140/90mmHg（非同日3次測量），屬于血壓控制未達(dá)標(biāo)。（2）干預(yù)措施：①建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，調(diào)整降壓方案（如聯(lián)合使用ACEI/ARB類藥物）；②2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；③加強(qiáng)生活方式干預(yù)（重點(diǎn)檢查食鹽攝入、運(yùn)動情況）；④監(jiān)測并記錄頭暈癥狀變化，排除其他原因（如腦供血不足）。案例2：（1）血糖控制不滿意?？崭寡?.2mmol/L＞7.0mmol/L，餐后2小時(shí)1