2025年跌倒墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理流程試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于住院患者跌倒/墜床的高危因素？（）A.年齡≥65歲B.近1年內(nèi)有跌倒史C.視力正常，無白內(nèi)障D.使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物2.Morse跌倒評估量表中，“靜脈/肝素鎖”屬于哪項評分內(nèi)容？（）A.跌倒史B.環(huán)境因素C.輔助工具D.靜脈治療3.患者發(fā)生跌倒后，護士首要采取的措施是（）。A.立即將患者扶回病床B.評估患者意識、生命體征及受傷情況C.通知醫(yī)生D.填寫不良事件報告4.對于Morse評分≥45分的患者，護理措施中錯誤的是（）。A.床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識B.24小時專人陪護C.指導(dǎo)患者穿防滑鞋，衣物寬松D.夜間保持病房光線充足但無眩光5.患者墜床后出現(xiàn)頭部著地，護士觀察到以下哪項表現(xiàn)需立即報告醫(yī)生？（）A.局部頭皮血腫B.短暫意識喪失后清醒C.雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏D.嘔吐3次，呈噴射狀6.跌倒/墜床不良事件報告的時限要求是（）。A.立即口頭報告，24小時內(nèi)完成書面報告B.48小時內(nèi)完成書面報告C.72小時內(nèi)完成書面報告D.無需書面報告，僅口頭記錄7.預(yù)防跌倒的環(huán)境措施中，錯誤的是（）。A.病房地面保持干燥，濕滑時放置“小心地滑”標(biāo)識B.床欄完全拉起（≥2/3高度），床腳剎車固定C.床頭柜、椅子等物品隨意擺放，方便患者取用D.衛(wèi)生間安裝扶手，配備防滑墊8.某患者因“腦梗死”入院，右側(cè)肢體肌力2級，Morse評分為55分，責(zé)任護士對其進行防跌倒宣教時，錯誤的指導(dǎo)是（）。A.“起身時先在床上坐30秒，再緩慢站起”B.“需要拿物品時，自己盡量探身去取，避免麻煩他人”C.“如廁或洗澡時請按呼叫鈴，我們會協(xié)助您”D.“夜間如需如廁，先打開床頭燈，再叫醒陪護人員”9.患者跌倒后出現(xiàn)左下肢疼痛、腫脹、活動受限，懷疑骨折，護士應(yīng)首先（）。A.立即攙扶患者行走以判斷是否骨折B.用夾板固定患肢，減少活動C.局部冷敷，減輕腫脹D.協(xié)助患者保持舒適體位，避免移動患肢10.關(guān)于跌倒/墜床后心理護理的描述，錯誤的是（）。A.安慰患者及家屬，緩解其緊張情緒B.批評患者未遵守防跌倒要求C.鼓勵患者表達內(nèi)心感受D.向患者解釋后續(xù)觀察和治療的必要性二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.屬于跌倒/墜床高風(fēng)險人群的有（）。A.服用降壓藥后血壓偏低的患者B.術(shù)后首次下床活動的患者C.視力模糊但拒絕佩戴眼鏡的患者D.因疼痛使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者2.Morse跌倒評估量表的評分項目包括（）。A.意識狀態(tài)B.跌倒史C.移動能力D.使用助行器情況3.患者跌倒后，需重點觀察的內(nèi)容有（）。A.意識、瞳孔及生命體征B.有無頭痛、嘔吐、抽搐C.肢體活動及感覺是否異常D.皮膚有無擦傷、血腫或開放性傷口4.預(yù)防跌倒的護理措施包括（）。A.對患者及家屬進行個性化防跌倒宣教B.調(diào)整病床高度至患者坐起時雙腳能平放地面C.將常用物品（水杯、遙控器）放置于患者床頭易取處D.對躁動患者使用約束帶時，每2小時松解一次并評估皮膚5.跌倒/墜床不良事件的上報內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者基本信息（姓名、年齡、住院號）B.跌倒/墜床的時間、地點、經(jīng)過C.患者受傷情況及處理措施D.事件原因分析及改進措施三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.所有入院患者均需進行跌倒風(fēng)險評估，住院期間至少每日評估1次。（）2.患者夜間跌倒后，護士可先處理傷口，再評估生命體征。（）3.墜床后患者無明顯外傷，可無需報告醫(yī)生，僅記錄觀察即可。（）4.對于使用輪椅的患者，轉(zhuǎn)移時需固定輪椅剎車，放下腳踏板。（）5.跌倒后懷疑有脊柱損傷時，應(yīng)保持患者平臥位，三人平抬至病床。（）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述住院患者跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案步驟。2.列舉Morse跌倒評估量表的6項評分內(nèi)容及對應(yīng)的分值（需具體說明）。3.針對“80歲，診斷為‘高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病’”的患者，提出5項具體的防跌倒護理措施。五、案例分析題（25分）患者張某某，女，78歲，因“冠心病、心功能Ⅲ級”入院，長期服用“地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgbid、艾司唑侖1mgqn”。入院時Morse跌倒評分為60分，責(zé)任護士已進行防跌倒宣教并懸掛警示標(biāo)識。夜間23:00，患者家屬呼叫護士，稱患者自行起床如廁時跌倒，左側(cè)身體著地，呼之能應(yīng)但訴左側(cè)髖部疼痛，無嘔吐、抽搐。請結(jié)合案例回答以下問題：1.護士到達現(xiàn)場后應(yīng)立即采取哪些措施？（8分）2.需重點觀察患者哪些癥狀/體征？（7分）3.后續(xù)需完成哪些處理流程？（10分）答案一、單項選擇題1.C（解析：視力異常是高危因素，視力正常不屬于）2.D（解析：Morse量表中“靜脈/肝素鎖”屬于靜脈治療，評分20分）3.B（解析：首要評估傷情，避免盲目搬動加重?fù)p傷）4.B（解析：≥45分為高危，需加強巡視，但未必需要24小時專人陪護，視患者情況而定）5.D（解析：噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)壓增高，需警惕腦出血）6.A（解析：不良事件需立即口頭報告，24小時內(nèi)完成書面報告）7.C（解析：物品應(yīng)固定擺放，避免阻礙通行）8.B（解析：患者右側(cè)肢體肌力差，應(yīng)避免自行探身取物，防止失衡）9.D（解析：懷疑骨折時，應(yīng)避免移動患肢，防止二次損傷）10.B（解析：心理護理應(yīng)避免批評，以免加重患者心理負(fù)擔(dān)）二、多項選擇題1.ABCD（解析：以上均為高危因素，包括藥物、術(shù)后、視力問題及鎮(zhèn)痛藥影響）2.BCD（解析：Morse量表評分項目包括：跌倒史（15分）、環(huán)境因素（無=0，有=15）、移動能力（臥床=0，輪椅=15，步行=30）、使用助行器（無=0，有=15）、靜脈治療（有=20）、步態(tài)（正常=0，不穩(wěn)=10，無力=20）、精神狀態(tài)（正常=0，焦慮/易沖動=15，定向力障礙=25））3.ABCD（解析：需全面評估意識、神經(jīng)癥狀、肢體功能及皮膚損傷）4.ABCD（解析：均為預(yù)防跌倒的關(guān)鍵措施）5.ABCD（解析：不良事件報告需涵蓋基本信息、事件經(jīng)過、處理措施及改進分析）三、判斷題1.√（解析：《醫(yī)院護理分級標(biāo)準(zhǔn)》要求入院及住院期間每日評估跌倒風(fēng)險）2.×（解析：應(yīng)先評估生命體征和意識，再處理傷口）3.×（解析：即使無明顯外傷，也需報告醫(yī)生并密切觀察）4.√（解析：輪椅轉(zhuǎn)移時固定剎車可防止滑動）5.√（解析：脊柱損傷需平抬，避免扭曲加重?fù)p傷）四、簡答題1.跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案步驟：①立即趕赴現(xiàn)場，判斷患者意識、呼吸、心跳及受傷情況（如有無出血、骨折、意識障礙）；②保持患者平臥位，避免隨意搬動（懷疑脊柱損傷時禁止抬頭、扭曲身體）；③呼叫醫(yī)生，同時測量生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）；④根據(jù)傷情處理：如皮膚擦傷消毒包扎，活動性出血加壓止血，骨折部位制動，意識障礙者頭偏向一側(cè)保持氣道通暢；⑤密切觀察病情變化（意識、瞳孔、肢體活動、有無嘔吐等），記錄跌倒時間、地點、經(jīng)過及處理措施；⑥通知患者家屬，解釋事件經(jīng)過及后續(xù)觀察計劃；⑦24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》，上報護理部及醫(yī)務(wù)科；⑧組織科室討論，分析跌倒原因（如患者因素、環(huán)境因素、護理措施落實情況），制定改進措施。2.Morse跌倒評估量表6項評分內(nèi)容及分值（示例）：①跌倒史：近3個月內(nèi)有跌倒史→15分，無→0分；②環(huán)境因素：病房有障礙物/濕滑→15分，無→0分；③移動能力：臥床→0分，輪椅→15分，步行但需協(xié)助→30分；④使用助行器：無→0分，使用拐杖/助行器→15分；⑤靜脈治療：有靜脈輸液/肝素鎖→20分，無→0分；⑥步態(tài)：正常→0分，不穩(wěn)（如帕金森步態(tài)）→10分，無力（如偏癱）→20分；⑦精神狀態(tài)（可選）：正?！?分，焦慮/易沖動→15分，定向力障礙→25分（注：量表共7項，答出6項即可）。3.針對80歲阿爾茨海默病患者的防跌倒措施：①環(huán)境管理：病房地面防滑，移除多余家具，夜間開啟地?zé)?；床欄完全拉起（?/3高度），床腳固定；衛(wèi)生間安裝扶手，配備坐便器；②用藥護理：監(jiān)測呋塞米引起的電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），觀察艾司唑侖的鎮(zhèn)靜效果，避免晨起后頭暈；③活動指導(dǎo)：協(xié)助如廁、洗漱，避免單獨行動；穿防滑鞋，衣物避免過長過寬；④認(rèn)知干預(yù)：使用簡單語言重復(fù)宣教“需要幫助時按呼叫鈴”，設(shè)置醒目標(biāo)識提示“勿自行下床”；⑤專人陪護：與家屬溝通，24小時留陪，避免患者因認(rèn)知障礙自行離床；⑥病情監(jiān)測：每日評估跌倒風(fēng)險（如血壓、肌力、意識狀態(tài)），動態(tài)調(diào)整護理措施（答出5項即可）。五、案例分析題1.護士到達現(xiàn)場后立即采取的措施：①保持現(xiàn)場安靜，安撫患者及家屬情緒；②評估患者意識（呼之能應(yīng)，判斷GCS評分）、呼吸（頻率、節(jié)律）、心率（有無心律失常）；③檢查受傷部位：左側(cè)髖部有無腫脹、畸形、骨擦感，下肢皮膚有無擦傷、出血；④測量血壓（警惕呋塞米導(dǎo)致的低血壓）、心率（地高辛可能引起心律失常）；⑤避免移動患者，尤其左下肢（懷疑骨折時需制動）；⑥呼叫醫(yī)生到場，同時準(zhǔn)備急救物品（如血壓計、氧氣袋、夾板）；⑦詢問跌倒細(xì)節(jié)：是否踩滑、有無頭暈/心悸前驅(qū)癥狀；⑧給予心理支持，緩解患者緊張情緒。2.需重點觀察的癥狀/體征：①生命體征：血壓（是否因利尿?qū)е碌脱獕海?、心率（是否因心衰或地高辛中毒異常）、呼吸（有無呼吸困難加重）；②神經(jīng)癥狀：有無頭痛、嘔吐（警惕跌倒后顱內(nèi)出血）、意識變化（如嗜睡、煩躁）；③髖部情況：疼痛程度（VAS評分）、腫脹范圍、下肢是否短縮外旋（提示股骨頸骨折）；④皮膚情況：左側(cè)肢體有無擦傷、皮下淤血；⑤循環(huán)情況：左足背動脈搏動、皮膚溫度（判斷有無血管損傷）；⑥排尿情況：有無因疼痛不敢排尿?qū)е履蜾罅?；⑦心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮情緒。3.后續(xù)處理流程：①醫(yī)生到場后協(xié)助完成查體及輔助檢查：如髖關(guān)節(jié)X線（明確是否骨折）、頭顱CT（排除顱內(nèi)出血）、血常規(guī)（有無貧血）、電解質(zhì)（呋塞米可能導(dǎo)致低鉀）；②根據(jù)檢查結(jié)果處理：若骨折，聯(lián)系骨科會診，協(xié)助制動或轉(zhuǎn)運；若顱內(nèi)出血，遵醫(yī)囑使用脫水劑并密切觀察意識；③記錄與在護理記錄中詳細(xì)記錄跌倒時間（23:00）、地點（病房衛(wèi)生間門口）、經(jīng)過（患者自行起床如廁，無陪護攙扶）、處理措施（評估傷情、通知醫(yī)生、制動患肢）及患者反應(yīng)；24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》，上報護理部，內(nèi)容