2025年肩周炎的完整病歷模板一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，程度時(shí)輕時(shí)重。初始疼痛較輕，未予重視，未進(jìn)行特殊處理。隨著時(shí)間推移，疼痛逐漸加重，尤其在夜間睡眠時(shí)，疼痛更為明顯，常因疼痛而影響睡眠質(zhì)量，需頻繁調(diào)整體位以緩解疼痛。在活動(dòng)方面，右肩部活動(dòng)逐漸受限，上舉、外展、后伸等動(dòng)作均感困難。穿衣、梳頭、系腰帶等日常生活活動(dòng)受到明顯影響。曾自行外用止痛膏藥（具體名稱不詳），疼痛稍有緩解，但效果不持久。近[X]周來，右肩部疼痛及活動(dòng)受限情況無明顯改善，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“右肩周炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，睡眠欠佳，飲食尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境較為固定，長期從事伏案工作，右上肢活動(dòng)相對較多。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。右肩部外觀無明顯腫脹，皮膚溫度正常。肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，以肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下、喙突及三角肌附著點(diǎn)處壓痛明顯。右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉80°（健側(cè)180°），外展60°（健側(cè)180°），后伸10°（健側(cè)45°），內(nèi)旋20°（健側(cè)70°），外旋15°（健側(cè)45°）。右上肢肌力正常，肌張力適中，感覺無減退。肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，病理反射未引出。左上肢及雙下肢活動(dòng)自如，未見明顯異常。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。風(fēng)濕三項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查右肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片：右肩關(guān)節(jié)各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞、增生等異常改變，關(guān)節(jié)間隙正常。右肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）：右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)可見片狀高信號(hào)影，提示有炎癥滲出；肱二頭肌長頭腱周圍積液，肩峰下-三角肌下滑囊少量積液。十、初步診斷右肩周炎十一、診斷依據(jù)1.癥狀：右肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]個(gè)月，疼痛以酸痛為主，夜間加重，影響睡眠，日常生活活動(dòng)如穿衣、梳頭、系腰帶等受到明顯影響。2.體征：右肩部外觀無明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，以肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下、喙突及三角肌附著點(diǎn)處壓痛明顯。右肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度均明顯受限，前屈上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作較健側(cè)明顯減小。3.輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X線片排除了骨質(zhì)病變；MRI顯示右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滲出，肱二頭肌長頭腱周圍積液及肩峰下-三角肌下滑囊少量積液，符合肩周炎的影像學(xué)表現(xiàn)。十二、鑒別診斷1.頸椎?。侯i椎病可引起肩部疼痛及上肢麻木、無力等癥狀，但頸椎病患者常有頸部疼痛、僵硬，上肢放射性疼痛，且疼痛與頸部姿勢有關(guān)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎棘突旁壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等可能陽性。該患者頸部無明顯不適，相關(guān)體格檢查陰性，故可排除頸椎病。2.肩部腫瘤：肩部腫瘤可導(dǎo)致肩部疼痛及活動(dòng)受限，但肩部腫瘤患者多有進(jìn)行性加重的疼痛，夜間痛明顯，可伴有局部腫塊，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等異常表現(xiàn)。該患者X線及MRI未提示骨質(zhì)破壞等腫瘤相關(guān)表現(xiàn)，故可排除肩部腫瘤。3.肱二頭肌長頭腱鞘炎：肱二頭肌長頭腱鞘炎主要表現(xiàn)為肱二頭肌長頭腱處疼痛，壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，尤其是在屈肘和前臂旋后時(shí)。該患者除肱二頭肌長頭腱溝壓痛外，肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，且活動(dòng)受限范圍較廣，故不完全符合肱二頭肌長頭腱鞘炎，考慮為肩周炎。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-囑咐患者注意休息，減少右肩部的過度活動(dòng)，避免提重物。-注意肩部保暖，可使用熱水袋或熱毛巾進(jìn)行局部熱敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥：口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，以減輕肩部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。-肌肉松弛劑：氯唑沙宗片，每次0.2g，每日3次，緩解肩部肌肉緊張。-局部外用藥物：扶他林乳膠劑，適量涂抹于右肩部疼痛部位，輕輕按摩至藥物吸收，每日3-4次，以增強(qiáng)止痛效果。3.物理治療-超短波治療：采用超短波治療儀，將電極置于右肩部，每次治療15-20分鐘，每日1次，10次為一個(gè)療程。超短波可促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除炎癥，減輕疼痛。-紅外線照射：使用紅外線燈照射右肩部，距離皮膚約30cm，以患者感覺溫?zé)崾孢m為宜，每次照射20-30分鐘，每日1-2次，可改善局部組織營養(yǎng)，緩解肌肉痙攣。4.康復(fù)訓(xùn)練-在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括爬墻運(yùn)動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)、滑輪運(yùn)動(dòng)等。爬墻運(yùn)動(dòng)：患者面對墻壁，雙腳距墻約30cm，雙手沿墻壁緩慢向上爬行，盡量達(dá)到最大高度，然后緩慢放下，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15下，每日3-4次。鐘擺運(yùn)動(dòng)：患者彎腰90°，患側(cè)上肢自然下垂，以肩部為中心，做前后、左右擺動(dòng)，幅度由小到大，每次10-15分鐘，每日2-3次?；嗊\(yùn)動(dòng)：在門框上安裝滑輪，穿入繩索，雙手分別握住繩索兩端，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢做上下拉動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10-15下，每日3-4次。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。5.中醫(yī)治療-針灸治療：選取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池等穴位，常規(guī)消毒后，用毫針針刺，得氣后留針20-30分鐘，每日1次，10次為一個(gè)療程。針灸可調(diào)和氣血，通絡(luò)止痛。-推拿按摩：由專業(yè)推拿師進(jìn)行操作，先在右肩部周圍進(jìn)行揉、滾、按等手法，放松肌肉，然后重點(diǎn)對痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按、彈撥，最后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。每周進(jìn)行2-3次推拿按摩治療。十四、病程記錄[入院第1天]患者因右肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]個(gè)月入院。今日完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、風(fēng)濕三項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及右肩關(guān)節(jié)X線片和MRI檢查。目前診斷為右肩周炎明確。已給予患者一般治療指導(dǎo)，包括休息、保暖及熱敷等。同時(shí)開具了布洛芬緩釋膠囊、氯唑沙宗片口服及扶他林乳膠劑外用。向患者詳細(xì)解釋了病情及治療方案，患者表示理解并配合治療。[入院第3天]患者訴右肩部疼痛較前稍有緩解，但活動(dòng)仍受限明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均已回報(bào)，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。右肩關(guān)節(jié)X線片未見骨質(zhì)異常，MRI提示右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滲出及少量積液。今日開始給予超短波治療和紅外線照射治療，繼續(xù)口服及外用藥物治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的肩部放松活動(dòng)，如聳肩、肩部環(huán)繞等。[入院第5天]患者右肩部疼痛進(jìn)一步減輕，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。查體發(fā)現(xiàn)右肩部壓痛較前減輕，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍未明顯改善。康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行爬墻運(yùn)動(dòng)和鐘擺運(yùn)動(dòng)，患者能夠較好地配合。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[入院第7天]患者右肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所增加，前屈上舉可達(dá)90°，外展可達(dá)70°。今日請中醫(yī)醫(yī)師會(huì)診，給予針灸治療，選取肩髃、肩髎、肩貞等穴位，患者針刺過程中未訴明顯不適。繼續(xù)超短波、紅外線治療及康復(fù)訓(xùn)練。[入院第10天]患者右肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步改善，前屈上舉可達(dá)120°，外展可達(dá)90°，后伸、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作也有不同程度的改善。已完成一個(gè)療程的超短波和紅外線治療，暫停物理治療2天。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練和口服藥物治療，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，增加滑輪運(yùn)動(dòng)。[入院第12天]患者病情穩(wěn)定，右肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，前屈上舉可達(dá)150°，外展可達(dá)120°。今日請推拿師進(jìn)行第一次推拿按摩治療，患者感覺肩部更加放松。考慮患者恢復(fù)情況良好，擬于近日出院，出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，并定期門診復(fù)查。[出院記錄]患者于[入院日期]因右肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]個(gè)月入院，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為右肩周炎。給予一般治療、藥