2025年婦產(chǎn)科應(yīng)急預(yù)案演練腳本7:30產(chǎn)科病房早交班結(jié)束，責(zé)任護(hù)士張莉核對完當(dāng)天住院患者信息，在護(hù)理記錄單上寫下"7床林曉，28歲，G2P1，孕39+2周，頭位，規(guī)律宮縮4小時入院，宮口開大2cm，胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型，生命體征平穩(wěn)"。治療班護(hù)士王敏正在配置靜脈補液，治療室紫外線燈剛關(guān)閉，消毒記錄顯示本次照射60分鐘。助產(chǎn)士劉芳在產(chǎn)房檢查產(chǎn)包，確認(rèn)縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等急救藥品均在有效期內(nèi)，吸引器、新生兒復(fù)蘇囊連接正常。7:457床家屬按響床頭鈴，張莉快速趕到病房，見產(chǎn)婦林曉蜷縮在病床上，雙手緊壓下腹部，面色蒼白，呼吸急促："護(hù)士，我疼得受不了，下邊好像有東西流出來。"張莉立即查看會陰墊，發(fā)現(xiàn)浸透鮮血約150ml，觸診子宮底臍上1指，質(zhì)軟如袋狀，按壓宮底排出約50ml暗紅色血液，其中混有小血塊。立即測量生命體征：血壓95/60mmHg，心率105次/分，血氧飽和度98%。張莉邊用彎盤接取陰道流出液邊呼叫："王敏，帶血壓計和胎心監(jiān)護(hù)儀到7床！劉芳，通知值班醫(yī)生李靜到病房！"王敏30秒內(nèi)攜帶設(shè)備到達(dá)，重新測量血壓90/55mmHg，心率112次/分。劉芳跑步至醫(yī)生辦公室："李醫(yī)生，7床產(chǎn)后出血，目前估計出血量200ml，子宮軟，血壓下降，需要您立即處理！"7:47產(chǎn)科主治醫(yī)師李靜攜帶急救箱抵達(dá)病房，查看會陰墊及彎盤內(nèi)血液，初步估計出血量約250ml（含按壓宮底排出量）。觸診子宮："宮底位置高，質(zhì)軟，輪廓不清，符合宮縮乏力表現(xiàn)。"立即下達(dá)口頭醫(yī)囑："張莉，持續(xù)按摩子宮，從恥骨聯(lián)合上緣向上推擠；王敏，建立第二路靜脈通道，先快速輸注乳酸鈉林格液500ml，同時抽取血常規(guī)、凝血四項、D-二聚體，用黃色試管（急診）送檢；劉芳，去治療室取縮宮素30U加入500ml生理鹽水中，以12滴/分起始靜脈滴注，同時準(zhǔn)備卡前列素氨丁三醇250ug（深部肌肉注射）。"張莉雙手置于產(chǎn)婦腹部，一手按壓恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手均勻有節(jié)律地按摩宮底，每2分鐘評估一次子宮硬度。王敏在產(chǎn)婦右上肢重新穿刺成功，固定留置針后抽取5管血樣，在試管上標(biāo)注"林曉，7床，急查"，交給實習(xí)護(hù)士小吳："跑著送檢驗室，告訴他們30分鐘內(nèi)出結(jié)果。"小吳看表7:48，一路小跑到二樓檢驗室，將血樣放在急診窗口："老師，產(chǎn)科7床急查，患者產(chǎn)后出血，麻煩盡快！"檢驗師陳芳核對信息后，優(yōu)先上機檢測。劉芳從治療室取出縮宮素（批號20230815，有效期至202508）和卡前列素氨丁三醇（批號20230701，有效期至202507），雙人核對藥品名稱、劑量、有效期無誤，抽取卡前列素氨丁三醇250ug，消毒產(chǎn)婦左側(cè)臀部外上1/4象限，快速進(jìn)針，回抽無血后緩慢推注，注射完畢按壓5分鐘。同時將縮宮素30U加入生理鹽水500ml，調(diào)節(jié)滴速至15滴/分（根據(jù)血壓調(diào)整）。7:50李靜再次評估：會陰墊新增出血約100ml，累計約350ml，子宮仍軟，血壓88/52mmHg，心率118次/分。立即電話通知二線醫(yī)師趙主任："趙主任，7床林曉，G2P1，順產(chǎn)2小時（更正：產(chǎn)婦尚未分娩！此處發(fā)現(xiàn)前期信息錯誤，實際產(chǎn)婦為臨產(chǎn)狀態(tài)，宮口開大5cm，未分娩?。?（注：此處暴露演練中常見的信息傳遞錯誤，需立即修正場景設(shè)定）更正場景：林曉為孕39+2周臨產(chǎn)產(chǎn)婦，規(guī)律宮縮4小時，宮口開大5cm，胎膜未破，胎心監(jiān)護(hù)顯示基線140次/分，變異正常，無減速。7:45主訴"有東西流出"時，張莉檢查發(fā)現(xiàn)陰道流出血性液體，量約150ml，色暗紅，無凝血塊，觸診子宮張力高，宮縮間歇期子宮不能完全放松，胎心突然降至90次/分，持續(xù)60秒未恢復(fù)。張莉立即更換評估重點："王敏，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，記錄當(dāng)前胎心率；劉芳，通知李醫(yī)生，可能存在胎盤早剝！"李靜抵達(dá)后見胎心監(jiān)護(hù)顯示晚期減速，基線變異消失，陰道出血增多至200ml，子宮呈板狀腹，壓痛明顯。立即判斷："考慮重型胎盤早剝，宮口5cm，短時間內(nèi)無法經(jīng)陰分娩，需立即剖宮產(chǎn)！"7:52李靜啟動產(chǎn)科急救團隊："總機，通知手術(shù)室準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)，新生兒科急會診，麻醉科二線到場；張莉，開放兩路靜脈，快速補液，抽取交叉配血4U紅細(xì)胞，200ml血漿；王敏，準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、導(dǎo)尿、簽署手術(shù)同意書（產(chǎn)婦清醒，告知病情：'林女士，現(xiàn)在寶寶情況不好，需要馬上手術(shù)，您配合我們好嗎？'家屬在旁，補充：'您愛人胎盤早剝，出血多，寶寶缺氧，必須盡快手術(shù)，我們已經(jīng)聯(lián)系好手術(shù)室，現(xiàn)在準(zhǔn)備送過去。'）；劉芳，攜帶急救藥品（縮宮素、欣母沛、腎上腺素）及胎心監(jiān)護(hù)儀陪送，持續(xù)監(jiān)測胎心。"張莉在產(chǎn)婦左上肢建立20G留置針，右上肢使用18G留置針（便于快速補液），抽取血樣時發(fā)現(xiàn)血液不易凝固，提示凝血功能障礙。立即報告李靜："李醫(yī)生，抽血時血液呈稀水樣，可能DIC早期。"李靜醫(yī)囑："加抽凝血五項，通知血庫準(zhǔn)備冷沉淀20U，血小板1治療量。"7:54新生兒科醫(yī)生陳陽攜帶復(fù)蘇設(shè)備（喉鏡、氣管導(dǎo)管、臍靜脈穿刺包）到達(dá)病房，評估胎兒情況："胎心持續(xù)90次/分，變異消失，出生后可能需要正壓通氣，準(zhǔn)備氣管插管。"麻醉科醫(yī)生周明同時到達(dá)，評估產(chǎn)婦："血壓90/55mmHg，心率120次/分，無凝血功能障礙禁忌（暫未出結(jié)果），擬行硬膜外麻醉，若血壓持續(xù)下降改全身麻醉。"7:55手術(shù)室通知準(zhǔn)備完畢，轉(zhuǎn)運團隊就位：李靜（主刀）、陳陽（新生兒）、周明（麻醉）、張莉（巡回）、劉芳（器械）。轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測胎心，此時胎心降至70次/分，張莉大聲"胎心率70，持續(xù)下降！"李靜："加快轉(zhuǎn)運速度，通知手術(shù)室開啟綠色通道。"7:58產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室，立即取左側(cè)臥位，周明快速實施硬膜外麻醉，10分鐘后麻醉平面達(dá)T6。李靜消毒鋪巾，于8:05開始手術(shù)，切開皮膚、皮下組織、腹直肌，打開腹膜，見腹腔內(nèi)積血約300ml，子宮呈紫藍(lán)色（子宮卒中），切開子宮下段，以頭位娩出一女嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘3分（心率80，呼吸弱，肌張力松弛，喉反射無，皮膚青紫）。陳陽立即接手新生兒："擦干，擺體位（鼻吸氣位），清理呼吸道（吸痰管吸引口鼻，深度不超過1cm），正壓通氣（壓力20-25cmH2O，頻率40次/分）。"30秒后聽診雙肺呼吸音對稱，心率升至100次/分，5分鐘Apgar評分6分（心率120，呼吸規(guī)則，肌張力稍屈，喉反射皺眉，皮膚紅潤）。繼續(xù)監(jiān)測，10分鐘評分8分，轉(zhuǎn)新生兒科觀察。李靜娩出胎盤，見胎盤母體面有10cm×8cm凝血塊，符合胎盤早剝診斷。子宮收縮乏力，呈袋狀，表面可見紫藍(lán)色瘀斑（子宮卒中）。立即給予宮體注射縮宮素20U，卡前列素氨丁三醇250ug（宮體注射），按摩子宮。同時張莉"出血量累計1200ml，血壓80/45mmHg，心率130次/分，血紅蛋白75g/L（檢驗結(jié)果回報），凝血四項：PT18秒（正常11-14），APTT55秒（正常25-35），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4），D-二聚體8mg/L（正常<0.5）。"李靜判斷："產(chǎn)后出血合并DIC，啟動大量輸血方案：先輸紅細(xì)胞4U，血漿400ml，冷沉淀20U，血小板1治療量。"同時繼續(xù)處理子宮："熱鹽水紗墊濕敷子宮，米索前列醇400ug舌下含服，欣母沛250ug再次宮體注射。"5分鐘后子宮硬度稍有改善，陰道出血減少至50ml/10分鐘，但仍有滲血。8:20血庫送血到達(dá)，張莉雙人核對后開始輸注，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），置入鎖骨下靜脈導(dǎo)管，測得CVP4cmH2O（正常5-12），提示血容量不足，加快補液速度（晶體液+膠體液）。李靜再次評估子宮："宮底臍下1指，質(zhì)中，陰道出血減少至30ml/10分鐘，血壓回升至95/60mmHg，心率110次/分。"8:30關(guān)閉腹腔前檢查無活動性出血，放置腹腔引流管（記錄引流量），逐層縫合。術(shù)畢產(chǎn)婦生命體征：血壓100/65mmHg，心率105次/分，血氧飽和度98%（面罩吸氧4L/min），陰道出血累計1500ml（術(shù)中出血800ml，術(shù)后300ml）。8:35轉(zhuǎn)入ICU，交接內(nèi)容包括："診斷胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC；術(shù)中出血1500ml，輸紅細(xì)胞4U，血漿400ml，冷沉淀20U，血小板1治療量；子宮收縮劑使用情況：縮宮素60U，欣母沛500ug，米索前列醇400ug；當(dāng)前用藥：縮宮素10U/h持續(xù)泵入，氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注；生命體征：BP100/65mmHg，HR105次/分，R20次/分，SpO298%；引流管情況：腹腔引流管引出淡紅色液體50ml，導(dǎo)尿管引出尿液150ml（術(shù)中）；實驗室結(jié)果：Hb82g/L，PLT85×10^9/L，F(xiàn)IB1.5g/L，PT16秒，APTT45秒。"ICU護(hù)士王晶核對無誤，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測每小時尿量、陰道出血量、子宮收縮情況。8:40產(chǎn)婦訴下腹痛，子宮底臍下1指，質(zhì)硬，陰道出血約20ml/小時。王晶按摩子宮，觀察30分鐘無異常，記錄："子宮收縮良好，出血可控，生命體征平穩(wěn)。"9:00演練總結(jié)會在醫(yī)生辦公室召開，參加人員包括產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)、麻醉科、新生兒科、血庫、檢驗室代表。記錄員播放監(jiān)控錄像，重點回放：7:45-7:50信息傳遞錯誤（誤判為產(chǎn)后出血實為臨產(chǎn)胎盤早剝）、7:52啟動多學(xué)科團隊時間（從發(fā)現(xiàn)異常到通知手術(shù)室用時7分鐘，符合規(guī)范≤10分鐘）、7:58轉(zhuǎn)運途中胎心監(jiān)測（持續(xù)記錄，無中斷）、8:05手術(shù)開始時間（從決定手術(shù)到切皮用時15分鐘，符合緊急剖宮產(chǎn)30分鐘內(nèi)要求）、8:20輸血反應(yīng)（無發(fā)熱、皮疹等）、8:35ICU交接（內(nèi)容完整，無遺漏）。產(chǎn)科護(hù)士長總結(jié)問題："1.初始評估時未確認(rèn)分娩狀態(tài)，導(dǎo)致誤判，需加強首診評估規(guī)范；2.血樣送檢時實習(xí)護(hù)士未使用專用急查袋，可能影響送檢速度；3.轉(zhuǎn)運途中未固定好靜脈通路，導(dǎo)致1路液體外滲，需改進(jìn)轉(zhuǎn)運設(shè)備；4.新生兒復(fù)蘇時喉鏡選擇（使用0號更適合足月兒）。"趙主任補充