2025年手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定為規(guī)范手術(shù)分級(jí)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于本院所有開(kāi)展手術(shù)及有創(chuàng)操作的臨床科室（含麻醉科、外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等），涉及的手術(shù)類型包括但不限于開(kāi)放手術(shù)、腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)及其他有創(chuàng)操作（以下統(tǒng)稱“手術(shù)”）。一、手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)分級(jí)依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度、復(fù)雜程度及資源消耗水平，分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、技術(shù)難度小、操作簡(jiǎn)單的普通手術(shù)。包括：（1）體表良性腫物切除（直徑≤5cm）、簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合（無(wú)重要神經(jīng)血管損傷）；（2）普通疝修補(bǔ)術(shù)（如腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)）；（3）常見(jiàn)體表膿腫切開(kāi)引流；（4）簡(jiǎn)單人工流產(chǎn)術(shù)（無(wú)高危因素）；（5）眼科麥粒腫切除術(shù)、結(jié)膜結(jié)石取出術(shù)等。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度一般、操作不復(fù)雜的手術(shù)。包括：（1）甲狀腺部分切除術(shù)（單側(cè)葉，無(wú)鄰近組織侵犯）；（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（無(wú)急性炎癥、無(wú)解剖變異）；（3）子宮次全切除術(shù)（無(wú)嚴(yán)重粘連）；（4）四肢骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（無(wú)粉碎性骨折）；（5）耳鼻喉科聲帶息肉切除術(shù)（帶蒂、位置表淺）等。三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)難度較大、操作復(fù)雜的手術(shù)。包括：（1）甲狀腺癌根治術(shù)（單側(cè)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；（2）腹腔鏡胃癌根治術(shù)（早期，無(wú)周圍器官侵犯）；（3）全子宮切除術(shù)（合并輕度盆腔粘連）；（4）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（初次置換，無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）；（5）神經(jīng)外科大腦半球淺表腫瘤切除術(shù)（直徑≤5cm，無(wú)功能區(qū)侵犯）等。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、操作復(fù)雜或涉及多器官多系統(tǒng)的重大手術(shù)。包括：（1）胰十二指腸切除術(shù)（合并或不合并血管重建）；（2）腹腔鏡下肝葉切除術(shù)（≥2個(gè)肝段，或合并肝硬化）；（3）復(fù)雜食管癌根治術(shù)（侵犯鄰近器官需聯(lián)合切除）；（4）主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（StanfordB型，累及弓部）；（5）顱底腫瘤切除術(shù)（侵犯海綿竇或斜坡）；（6）同種異體腎移植術(shù)等。特殊手術(shù)參照四級(jí)手術(shù)管理，包括：（1）涉及重要臟器移植的手術(shù)；（2）可能導(dǎo)致患者殘疾或功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如高位脊髓腫瘤切除術(shù)）；（3）本院首次開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)；（4）患者病情危重且預(yù)后極差的手術(shù)（如多器官功能衰竭患者的急診手術(shù)）。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)與授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)醫(yī)師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱、臨床工作年限、手術(shù)技術(shù)能力及培訓(xùn)考核結(jié)果，分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)三個(gè)技術(shù)級(jí)別，對(duì)應(yīng)可開(kāi)展的手術(shù)級(jí)別如下：（一）初級(jí)手術(shù)醫(yī)師1.資質(zhì)要求：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格，或從事本專業(yè)臨床工作≤3年的住院醫(yī)師（含試用期）。2.授權(quán)范圍：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展一級(jí)手術(shù)；經(jīng)科室考核合格后，可獨(dú)立開(kāi)展部分風(fēng)險(xiǎn)較低的一級(jí)手術(shù)（如體表小腫物切除、簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合）。（二）中級(jí)手術(shù)醫(yī)師1.資質(zhì)要求：（1）主治醫(yī)師：從事本專業(yè)臨床工作≥3年，完成科室核心能力培訓(xùn)，近2年參與本專業(yè)三級(jí)手術(shù)≥50例且擔(dān)任一助≥30例；（2）高年資主治醫(yī)師：從事本專業(yè)臨床工作≥5年，近2年獨(dú)立完成二級(jí)手術(shù)≥80例且手術(shù)并發(fā)癥率≤3%（以醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)為準(zhǔn)）。2.授權(quán)范圍：（1）主治醫(yī)師可獨(dú)立開(kāi)展一級(jí)、二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與三級(jí)手術(shù)；（2）高年資主治醫(yī)師經(jīng)考核合格后，可獨(dú)立開(kāi)展部分風(fēng)險(xiǎn)可控的三級(jí)手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)）。（三）高級(jí)手術(shù)醫(yī)師1.資質(zhì)要求：（1）副主任醫(yī)師：從事本專業(yè)臨床工作≥8年，近3年作為主刀完成三級(jí)手術(shù)≥100例且并發(fā)癥率≤2%，參與四級(jí)手術(shù)≥30例且擔(dān)任一助≥20例；（2）主任醫(yī)師：從事本專業(yè)臨床工作≥10年，近3年作為主刀完成三級(jí)手術(shù)≥150例或四級(jí)手術(shù)≥50例，并發(fā)癥率≤1.5%，具備指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展復(fù)雜手術(shù)的能力。2.授權(quán)范圍：（1）副主任醫(yī)師可獨(dú)立開(kāi)展一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下或經(jīng)多學(xué)科評(píng)估后開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)（如腹腔鏡胃癌根治術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）；（2）主任醫(yī)師可獨(dú)立開(kāi)展本專業(yè)所有級(jí)別手術(shù)，負(fù)責(zé)疑難重癥手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)及多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的主刀或指導(dǎo)。（四）特殊情形授權(quán)1.進(jìn)修醫(yī)師：需提供原單位手術(shù)授權(quán)證明，經(jīng)科室技能考核（包括理論考試、模擬操作、病例答辯）合格后，授予不高于原單位授權(quán)級(jí)別的手術(shù)權(quán)限；進(jìn)修期間獨(dú)立完成手術(shù)≤20例/月，且不得開(kāi)展四級(jí)手術(shù)（緊急搶救除外）。2.新入職醫(yī)師：需提交原單位近3年手術(shù)清單（含手術(shù)級(jí)別、數(shù)量、并發(fā)癥記錄），經(jīng)科室初審、醫(yī)務(wù)部復(fù)核后，通過(guò)院內(nèi)技能考核（重點(diǎn)考核高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)操作），授予相應(yīng)權(quán)限（原則上不高于原單位授權(quán)級(jí)別）。3.跨專業(yè)手術(shù)：因?qū)W科發(fā)展或患者需求需開(kāi)展非本專業(yè)手術(shù)的醫(yī)師，需完成目標(biāo)專業(yè)至少6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)（含臨床實(shí)踐、理論學(xué)習(xí)），經(jīng)目標(biāo)專業(yè)科室專家評(píng)估合格后，授予相應(yīng)級(jí)別手術(shù)權(quán)限（不超過(guò)一級(jí)手術(shù)）。三、手術(shù)授權(quán)流程手術(shù)授權(quán)遵循“個(gè)人申請(qǐng)-科室初審-醫(yī)務(wù)部審核-專家委員會(huì)評(píng)估-院長(zhǎng)審批-公示備案”的全流程管理，具體步驟如下：（一）個(gè)人申請(qǐng)醫(yī)師需在每年12月1日前提交《手術(shù)授權(quán)申請(qǐng)表》，并附以下材料：（1）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》《專業(yè)技術(shù)資格證書》復(fù)印件；（2）近2年手術(shù)記錄匯總表（需經(jīng)科室秘書核對(duì)簽字，包括手術(shù)日期、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥及處理結(jié)果）；（3）參加專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)的證明材料（如結(jié)業(yè)證書、培訓(xùn)記錄）；（4）近2年醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（包括手術(shù)并發(fā)癥率、切口感染率、圍手術(shù)期死亡率等，由質(zhì)控科提供）；（5）科室主任推薦信（需注明申請(qǐng)人技術(shù)特點(diǎn)、臨床思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力）。（二）科室初審科室成立由科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的3-5人初審小組，對(duì)申請(qǐng)人材料進(jìn)行審核，重點(diǎn)評(píng)估：（1）手術(shù)數(shù)量是否達(dá)到授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)（如申請(qǐng)三級(jí)手術(shù)主刀需近2年獨(dú)立完成二級(jí)手術(shù)≥80例）；（2）手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)（并發(fā)癥率≤3%）；（3）臨床應(yīng)急處理能力（通過(guò)隨機(jī)抽取5例復(fù)雜手術(shù)病例，考核術(shù)中突發(fā)情況處理記錄）；（4）患者滿意度（近2年患者投訴≤2次且無(wú)有效投訴）。初審?fù)ㄟ^(guò)后，科室需填寫《科室初審意見(jiàn)表》，明確擬授權(quán)級(jí)別及限制條件（如“可獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，但需上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)前5例”），并提交醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部審核醫(yī)務(wù)部對(duì)申請(qǐng)材料的完整性、合規(guī)性進(jìn)行審核，重點(diǎn)核查：（1）手術(shù)記錄與電子病歷系統(tǒng)的一致性（隨機(jī)抽查10%手術(shù)記錄，核對(duì)患者姓名、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者簽名）；（2）并發(fā)癥記錄的真實(shí)性（與術(shù)后病程記錄、會(huì)診記錄比對(duì)）；（3）培訓(xùn)材料的有效性（進(jìn)修證明需加蓋培訓(xùn)單位醫(yī)務(wù)部門公章）。審核不通過(guò)的，退回科室并說(shuō)明理由；審核通過(guò)的，提交院手術(shù)分級(jí)管理專家委員會(huì)。（四）專家委員會(huì)評(píng)估院手術(shù)分級(jí)管理專家委員會(huì)由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、麻醉科、手術(shù)室負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任（每學(xué)科1-2名），總?cè)藬?shù)≥15人。評(píng)估采取“材料評(píng)審+現(xiàn)場(chǎng)考核”方式：1.材料評(píng)審：專家委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)、培訓(xùn)經(jīng)歷進(jìn)行再次確認(rèn)，重點(diǎn)關(guān)注四級(jí)手術(shù)申請(qǐng)人的復(fù)雜病例處理能力（如是否參與過(guò)3例以上急診搶救手術(shù)）。2.現(xiàn)場(chǎng)考核：（1）理論考試：內(nèi)容包括手術(shù)適應(yīng)癥/禁忌癥、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理（采用閉卷形式，滿分100分，≥85分合格）；（2）技能操作：在模擬手術(shù)室進(jìn)行，由2名高年資主任醫(yī)師擔(dān)任考官，考核手術(shù)步驟規(guī)范性、器械使用熟練度、無(wú)菌操作意識(shí)（滿分100分，≥90分合格）；（3）病例答辯：隨機(jī)抽取申請(qǐng)人主刀的3例手術(shù)病例（1例一級(jí)、1例二級(jí)、1例擬申請(qǐng)級(jí)別的手術(shù)），要求匯報(bào)手術(shù)指征、術(shù)中關(guān)鍵步驟、并發(fā)癥處理及術(shù)后隨訪，專家現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)（重點(diǎn)考察臨床思維，滿分100分，≥80分合格）?，F(xiàn)場(chǎng)考核總評(píng)分=理論（30%）+技能（40%）+答辯（30%），≥85分者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。（五）院長(zhǎng)審批與公示備案專家委員會(huì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出授權(quán)建議（包括擬授權(quán)級(jí)別、是否需限制條件），報(bào)院長(zhǎng)審批。審批通過(guò)后，醫(yī)務(wù)部在院內(nèi)OA系統(tǒng)公示5個(gè)工作日（內(nèi)容包括醫(yī)師姓名、科室、擬授權(quán)手術(shù)級(jí)別），接受全院監(jiān)督。公示無(wú)異議的，由醫(yī)務(wù)部發(fā)放《手術(shù)授權(quán)證書》（有效期1年），并將授權(quán)信息錄入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（手術(shù)申請(qǐng)時(shí)自動(dòng)匹配術(shù)者授權(quán)級(jí)別，未授權(quán)手術(shù)無(wú)法提交）。四、動(dòng)態(tài)管理與調(diào)整手術(shù)授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量、患者安全指標(biāo)及科室反饋，每半年進(jìn)行一次專項(xiàng)評(píng)估，每年12月進(jìn)行年度復(fù)評(píng)，必要時(shí)啟動(dòng)即時(shí)調(diào)整。（一）年度復(fù)評(píng)復(fù)評(píng)內(nèi)容與首次授權(quán)評(píng)估一致，重點(diǎn)審核：（1）授權(quán)期內(nèi)手術(shù)數(shù)量（如三級(jí)手術(shù)醫(yī)師需完成≥50例三級(jí)手術(shù)）；（2）質(zhì)量指標(biāo)（并發(fā)癥率較上一年度是否上升≥1%，圍手術(shù)期死亡率是否超過(guò)科室平均水平）；（3）新技術(shù)掌握情況（是否參與1項(xiàng)以上本院新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)）；（4）教學(xué)能力（是否完成下級(jí)醫(yī)師帶教任務(wù)，如指導(dǎo)初級(jí)醫(yī)師完成≥20例一級(jí)手術(shù)）。復(fù)評(píng)合格者延續(xù)原授權(quán)；復(fù)評(píng)不合格者（如并發(fā)癥率≥5%或出現(xiàn)1例四級(jí)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥），降低一級(jí)授權(quán)或暫停手術(shù)權(quán)限（暫停期間僅可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展低一級(jí)手術(shù)）。（二）即時(shí)調(diào)整出現(xiàn)以下情況之一的，由科室提出申請(qǐng)或醫(yī)務(wù)部直接啟動(dòng)調(diào)整程序：1.發(fā)生醫(yī)療事故（經(jīng)鑒定為主要責(zé)任）或重大醫(yī)療過(guò)失行為（如手術(shù)部位錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留異物）；2.連續(xù)3個(gè)月手術(shù)并發(fā)癥率超過(guò)科室平均水平2倍以上（如科室平均并發(fā)癥率為2%，則≥4%需預(yù)警）；3.患者有效投訴≥3次/年（投訴內(nèi)容涉及手術(shù)技術(shù)或溝通問(wèn)題）；4.因身體健康原因（如手部神經(jīng)損傷）影響手術(shù)操作能力；5.新獲得?？瀑Y質(zhì)或完成高級(jí)培訓(xùn)（如腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)結(jié)業(yè)）。調(diào)整程序包括：（1）科室提交《手術(shù)權(quán)限調(diào)整申請(qǐng)表》及相關(guān)證明材料（如事故鑒定書、培訓(xùn)證書）；（2）醫(yī)務(wù)部組織2名以上外院專家進(jìn)行復(fù)核評(píng)估；（3）院長(zhǎng)審批后24小時(shí)內(nèi)更新電子病歷系統(tǒng)權(quán)限，并通知相關(guān)科室。（三）緊急情況處理急診手術(shù)中，若值班醫(yī)師授權(quán)級(jí)別低于所需手術(shù)級(jí)別，可在上級(jí)醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)下開(kāi)展必要的搶救手術(shù)（如脾破裂修補(bǔ)、宮外孕大出血手術(shù)），但需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫《急診越級(jí)手術(shù)備案表》，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)部審核后補(bǔ)全授權(quán)手續(xù)。未及時(shí)備案或無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的越級(jí)手術(shù)，視為違規(guī)操作，按《醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度》處理。五、監(jiān)督與考核（一）日常監(jiān)督醫(yī)務(wù)部聯(lián)合質(zhì)控科、手術(shù)室每月抽查手術(shù)記錄（抽查比例≥10%），重點(diǎn)檢查：（1）術(shù)者是否與授權(quán)級(jí)別一致；（2）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（三級(jí)及以上）是否有術(shù)前討論記錄（記錄需包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案）；（3）四級(jí)手術(shù)是否執(zhí)行多學(xué)科會(huì)診（MDT）制度（涉及3個(gè)及以上學(xué)科的手術(shù)需提交MDT討論記錄）。發(fā)現(xiàn)違規(guī)手術(shù)（如未授權(quán)醫(yī)師主刀四級(jí)手術(shù)），立即暫停術(shù)者手術(shù)權(quán)限，扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分，并對(duì)科主任進(jìn)行約談。（二）質(zhì)量考核將手術(shù)分級(jí)授權(quán)執(zhí)行情況納入科室及醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核：（1）科室考核：以手術(shù)合規(guī)率（=合規(guī)手術(shù)數(shù)/總手術(shù)數(shù)×100%）為核心指標(biāo)，≥98%的科室給予年度醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)；＜95%的科室扣減年度績(jī)效5%，科主任年度考核不得評(píng)優(yōu)。（2）個(gè)人考核：醫(yī)師手術(shù)合規(guī)率與