2025年病歷書寫試題及參考答案一、臨床資料患者張某某，男性，62歲，退休教師，因“持續(xù)性胸痛4小時，加重伴惡心、出汗30分鐘”于2024年3月15日14:30由急診送入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。現(xiàn)病史：患者今日10:00晨練時無明顯誘因突發(fā)胸骨后疼痛，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，無放射至肩背或下頜，伴胸悶、氣促，自感“透不過氣”，無咳嗽、咳痰。疼痛持續(xù)不緩解，患者自行含服“硝酸甘油1片”（具體劑量不詳），10分鐘后稍減輕（評分由7分降至5分，NRS評分），未完全消失。14:00（約4小時后）疼痛突然加重，呈“撕裂樣”，評分升至9分，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物，非咖啡樣），全身冷汗，無黑朦、暈厥，無腹痛、腹瀉，無肢體活動障礙。家屬急送急診。病程中患者精神差，未進食，小便正常，未解大便。既往史：高血壓病10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；2型糖尿病5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；否認冠心病、腦梗死病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/日，未戒；偶爾飲酒（白酒約50ml/次，每月2-3次）；飲食偏咸，喜食腌制食品；居住環(huán)境干燥，無粉塵接觸史；否認冶游史。家族史：父親70歲因“心肌梗死”去世；母親健在，患“2型糖尿病”；1弟患“高血壓病”；無家族性遺傳病史。體格檢查：T36.8℃，P58次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（左上肢），148/92mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦面容，皮膚濕冷，無黃染、皮疹；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心界無擴大，心率58次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音4次/分；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。輔助檢查（急診）：-心電圖（14:35）：竇性心動過緩（58次/分），II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。-心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常<25U/L）。-血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT235×10?/L。-凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-35秒），D-二聚體0.3mg/L（正常<0.5mg/L）。-隨機血糖：11.8mmol/L；電解質(zhì)：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；腎功能：Scr85μmol/L，BUN5.6mmol/L。-胸部X線：雙肺紋理清晰，心影大小正常，主動脈弓未見增寬。二、試題要求根據(jù)以上資料，按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成一份完整的住院病歷（首次病程記錄），要求內(nèi)容詳實、邏輯清晰，重點突出病史采集、體格檢查、輔助檢查的關(guān)鍵信息，并包含初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。參考答案首次病程記錄2024年3月15日15:00一、病例特點1.患者男性，62歲，急性起病，以“持續(xù)性胸痛4小時，加重伴惡心、出汗30分鐘”為主訴入院。2.現(xiàn)病史要點：胸痛于晨練時突發(fā)，為胸骨后壓榨樣痛，含服硝酸甘油部分緩解；4小時后加重為撕裂樣，伴惡心、嘔吐、冷汗；無放射痛及意識障礙；有高血壓、糖尿病病史，血壓、血糖控制一般；吸煙史30年（20支/日）。3.陽性體征：急性痛苦面容，皮膚濕冷；心率58次/分，心音低鈍；余無明顯異常。4.輔助檢查：心電圖提示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁），V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（右室受累可能）；心肌損傷標志物顯著升高（hs-cTnI3.2ng/mL，CK-MB65U/L）；白細胞及中性粒細胞比例輕度升高（應(yīng)激反應(yīng)可能）；D-二聚體正常，血糖升高（11.8mmol/L）。二、初步診斷及診斷依據(jù)1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室？）診斷依據(jù)：-癥狀：持續(xù)性胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油未完全緩解，加重后伴自主神經(jīng)功能紊亂（惡心、出汗）。-心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（符合下壁心肌梗死定位），V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（提示右室受累可能）。-心肌損傷標志物：hs-cTnI及CK-MB顯著升高（超過正常上限99百分位）。-危險因素：老年男性，高血壓、糖尿病病史，吸煙史，冠心病家族史（父親因心肌梗死去世）。2.高血壓病2級（很高危）診斷依據(jù)：既往高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg（2級）；合并糖尿病、吸煙、冠心病（新診斷）等危險因素，屬于很高危分層。3.2型糖尿病診斷依據(jù)：既往糖尿病病史5年，口服二甲雙胍治療，隨機血糖11.8mmol/L（未達控制目標）。三、鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但持續(xù)時間通常<30分鐘，含服硝酸甘油多可完全緩解，心肌損傷標志物正常。本患者胸痛持續(xù)>4小時，心肌酶顯著升高，可排除。2.主動脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈“撕裂樣”胸背痛，可向腰背部放射，兩側(cè)上肢血壓差>20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠狀動脈）。本患者雙側(cè)血壓對稱（左150/95mmHg，右148/92mmHg），胸部X線未提示主動脈弓增寬，D-二聚體正常，心電圖有ST段抬高（與心肌梗死相符），故不支持。3.肺血栓栓塞癥：常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，伴低氧血癥，D-二聚體顯著升高（>0.5mg/L），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征（I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）。本患者無呼吸困難、咯血，D-二聚體正常，心電圖無典型肺栓塞表現(xiàn)，可排除。4.急腹癥（如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔）：部分患者可表現(xiàn)為上腹痛伴惡心、嘔吐，但多有腹痛定位明確、壓痛/反跳痛等腹部體征，血淀粉酶、腹部CT可鑒別。本患者腹痛不明顯，腹部查體無陽性體征，心肌酶及心電圖異常，故排除。四、診療計劃（一）緊急處理1.心電監(jiān)護（持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧、心電圖）；吸氧（2-4L/min，維持SpO?≥95%）；建立靜脈通路。2.鎮(zhèn)痛：嗎啡2mg靜脈注射（緩慢），觀察呼吸及疼痛緩解情況（必要時重復(fù)）。（二）抗栓治療（STEMI核心治療）1.負荷劑量抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（無禁忌）；氯吡格雷600mg嚼服（或替格瑞洛180mg）。2.抗凝：低分子肝素鈣0.4ml皮下注射q12h（根據(jù)體重調(diào)整劑量，患者體重約70kg，符合常規(guī)劑量）。（三）再灌注治療1.評估發(fā)病時間：患者10:00起病，14:30入院，發(fā)病4.5小時，仍在溶栓時間窗（<12小時）內(nèi)，但首選急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）。2.聯(lián)系導(dǎo)管室：盡快行冠狀動脈造影+PCI（目標門球時間<90分鐘），重點評估右冠狀動脈（下壁心肌梗死責任血管多為右冠）及右室供血情況。（四）對癥支持治療1.控制心率：患者竇性心動過緩（58次/分），若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）或頭暈等癥狀，可臨時靜脈注射阿托品0.5mg（注意避免劑量過大導(dǎo)致心率過快）；目前無血流動力學(xué)障礙，暫觀察。2.控制血壓：患者血壓150/95mmHg（目標：發(fā)病24小時內(nèi)收縮壓≤140mmHg，避免過低影響冠脈灌注），暫不調(diào)整氨氯地平劑量，術(shù)后根據(jù)血壓調(diào)整。3.控制血糖：隨機血糖11.8mmol/L，予胰島素靜脈泵入（0.1U/kg/h），目標空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L。（五）其他治療1.調(diào)脂：阿托伐他汀40mgqn（強化降脂，LDL-C目標<1.8mmol/L）。2.改善心肌重構(gòu)：病情穩(wěn)定后（無低血壓）加用ACEI（如培哚普利2mgqd）或ARB（如纈沙坦80mgqd），監(jiān)測腎功能及血鉀。（六）進一步檢查1.動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物（每2-4小時復(fù)查hs-cTnI、CK-MB至峰值）。2.心臟超聲（評估室壁運動、心功能，明確右室是否受累）。3.胸部C