2025年病歷管理制度與病歷書(shū)寫規(guī)范考試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，以下哪項(xiàng)不屬于病歷的核心內(nèi)容？（）A.入院記錄B.病程記錄C.檢查申請(qǐng)單D.手術(shù)同意書(shū)2.門（急）診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)至少保存（）年。A.10B.15C.20D.303.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.484.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1B.2C.6D.125.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3天D.5天6.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于可復(fù)印范圍？（）A.體溫單B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.化驗(yàn)單D.手術(shù)記錄7.電子病歷歸檔后保存時(shí)間原則上不少于（）年。A.15B.20C.30D.508.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”部分不包括（）。A.擬采取的檢查項(xiàng)目B.具體用藥方案C.患者家屬經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估D.手術(shù)或介入治療指征9.以下關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)生可直接修改上級(jí)醫(yī)師已簽名的病歷B.病歷書(shū)寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨C.電子病歷修改后，原內(nèi)容無(wú)需保留D.已歸檔病歷可隨意修改10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置（）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保管和提供。A.醫(yī)務(wù)科B.護(hù)理部C.病案管理部門D.信息中心二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括________和________。2.門（急）診病歷記錄分為_(kāi)_______和________，急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到________。3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院________小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括________、________、________和________。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院________小時(shí)內(nèi)完成，副主任及以上醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間一般不超過(guò)________天。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后________小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括________、________、________及________等。6.患者復(fù)印病歷需提供________、________（委托他人時(shí)需提供________），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后________個(gè)工作日內(nèi)提供。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供________身份標(biāo)識(shí)和________，確保電子病歷的________、________和________。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，無(wú)需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救危重患者時(shí)，因情況緊急可先口授醫(yī)囑，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）3.病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。（）4.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。（）5.電子病歷可以不打印紙質(zhì)版本，但需確保數(shù)據(jù)安全。（）6.病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（）7.死亡病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。（）8.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制病歷資料時(shí)，收取工本費(fèi)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門會(huì)同物價(jià)部門規(guī)定。（）10.病歷保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案后，可自行銷毀。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫的基本要求。2.住院病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)包括哪些部分？請(qǐng)至少列舉10項(xiàng)。3.簡(jiǎn)述患者申請(qǐng)復(fù)印病歷的流程及所需材料。4.死亡病例討論的主要內(nèi)容和要求有哪些？五、案例分析題（8分）某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，值班醫(yī)師立即予溶栓治療。實(shí)習(xí)醫(yī)師小張負(fù)責(zé)書(shū)寫搶救記錄，但因搶救繁忙，未及時(shí)記錄，于搶救結(jié)束后8小時(shí)補(bǔ)記，且未注明補(bǔ)記時(shí)間；上級(jí)醫(yī)師老李審閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)“既往史”部分漏寫患者“高血壓病史10年”，遂直接用修正液覆蓋原內(nèi)容并填寫正確信息；患者病情穩(wěn)定后，其女兒持患者身份證復(fù)印件要求復(fù)印病歷，醫(yī)務(wù)人員以“患者未親自申請(qǐng)”為由拒絕。請(qǐng)分析上述案例中存在的違反病歷管理制度與書(shū)寫規(guī)范的行為，并說(shuō)明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（檢查申請(qǐng)單屬于病歷輔助材料，非核心內(nèi)容）2.B（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條：門急診病歷保存至少15年）3.C（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成）4.C（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）5.A（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》：死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成）6.B（上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷，不可復(fù)印）7.C（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條：歸檔后保存不少于30年）8.C（診療計(jì)劃不包括患者家屬經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估）9.B（病歷修改需用雙線劃改，保留原記錄）10.C（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條：病案管理部門負(fù)責(zé)）二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.初診病歷記錄；復(fù)診病歷記錄；分鐘3.8；病例特點(diǎn)；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；診療計(jì)劃4.48；35.24；入院日期；死亡日期；入院情況；診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）；死亡原因；死亡診斷6.有效身份證明；患者授權(quán)委托書(shū)；受托人有效身份證明；157.唯一；可靠的身份認(rèn)證；完整性；安全性；可追溯性三、判斷題1.×（需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名）2.√（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十八條）3.√（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第六條）4.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條）5.×（部分電子病歷需打印并簽名，如手術(shù)記錄）6.√（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第三條）7.√（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》）8.√（《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第十條）9.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十三條）10.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三十條）四、簡(jiǎn)答題1.病歷書(shū)寫的基本要求包括：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；②使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫可用藍(lán)或黑色圓珠筆；③文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；④錯(cuò)誤內(nèi)容用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時(shí)間；⑤實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名；⑥電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保身份認(rèn)證、時(shí)間戳、防篡改。2.住院病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)包括：①住院病案首頁(yè)；②入院記錄；③病程記錄（首次病程、日常病程、上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、交（接）班記錄等）；④手術(shù)同意書(shū)；⑤麻醉同意書(shū)；⑥輸血治療知情同意書(shū)；⑦特殊檢查（治療）同意書(shū)；⑧病危（重）通知書(shū)；⑨醫(yī)囑單；⑩體溫單；?輔助檢查報(bào)告單；?醫(yī)學(xué)影像檢查資料；?病理資料；?護(hù)理記錄；?死亡記錄、死亡病例討論記錄（限死亡患者）。3.患者申請(qǐng)復(fù)印病歷的流程及材料：①申請(qǐng)人需提供有效身份證明（患者本人身份證原件及復(fù)印件）；②委托他人辦理時(shí)，需提供患者授權(quán)委托書(shū)、患者身份證復(fù)印件、受托人身份證原件及復(fù)印件；③填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印的具體內(nèi)容；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料后，在15個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)；⑤復(fù)印時(shí)需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；⑥收取工本費(fèi)（按省級(jí)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。4.死亡病例討論的主要內(nèi)容和要求：①討論時(shí)間：患者死亡后1周內(nèi)完成；②主持人：科主任或副主任及以上醫(yī)師；③參與人員：本病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員；④討論內(nèi)容：回顧診療過(guò)程，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；⑤記錄要求：記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)需詳細(xì)記錄，經(jīng)主持人審閱后簽名；⑥必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部門或院外專家參與。五、案例分析題存在的違規(guī)行為及正確做法：（1）搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)且未注明補(bǔ)記時(shí)間：違規(guī)點(diǎn)：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。案例中8小時(shí)補(bǔ)記且未注明時(shí)間，違反《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條。正確做法：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，記錄末尾注明“補(bǔ)記于X年X月X日X時(shí)X分”。（2）上級(jí)醫(yī)師用修正液覆蓋原內(nèi)容修改病歷：違規(guī)點(diǎn)：病歷修改應(yīng)使用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人需簽名并注明修改時(shí)間。使用修正液覆蓋違反《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第七條。正確做法：在“既往史”漏寫處用雙線劃去原空白或錯(cuò)誤內(nèi)容（如無(wú)內(nèi)容可標(biāo)注“此處漏記”），在旁補(bǔ)寫“高血壓病史