2025年醫(yī)療多發(fā)傷護(hù)理查房模板一、病例介紹患者，男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛伴活動受限2小時”急診入院?；颊哂?小時前遭遇車禍，被重物擠壓，當(dāng)即感頭部、胸部、腹部及四肢疼痛，無法站立及行走，由120急救車送至我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，痛苦面容。頭部可見一約5cm頭皮裂傷，有活動性出血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。胸部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗陽性，可聞及骨擦音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。四肢多處皮膚擦傷，左下肢畸形，活動受限，可聞及骨擦音。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，白細(xì)胞12×10?/L。胸部X線片提示雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；腹部CT示脾破裂、腹腔大量積液；左下肢X線片提示左股骨干骨折。診斷：1.多發(fā)傷：①頭皮裂傷；②雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；③脾破裂；④左股骨干骨折；⑤全身多處皮膚擦傷。2.失血性休克。二、護(hù)理評估1.生命體征：患者入院時血壓低，脈搏快，呼吸急促，提示存在失血性休克。需密切監(jiān)測生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.意識狀態(tài)：神志清楚，但精神萎靡，需警惕顱腦損傷及休克進(jìn)一步加重導(dǎo)致意識障礙。3.傷口情況：頭皮裂傷有活動性出血，需及時止血、清創(chuàng)縫合，防止感染。4.胸部情況：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸廓擠壓試驗陽性，可聞及骨擦音，可能導(dǎo)致氣胸、血胸等并發(fā)癥，需密切觀察呼吸情況及胸部體征變化。5.腹部情況：脾破裂、腹腔大量積液，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，提示有腹腔內(nèi)出血及腹膜炎，需密切觀察腹部體征及生命體征變化，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。6.四肢情況：左股骨干骨折，左下肢畸形，活動受限，可聞及骨擦音，需妥善固定患肢，觀察患肢血運、感覺及活動情況，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。7.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)車禍致多發(fā)傷，病情嚴(yán)重，可能會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，影響治療和康復(fù)，需做好心理護(hù)理。三、護(hù)理診斷1.組織灌注量改變與失血性休克有關(guān)依據(jù)：患者血壓80/50mmHg，面色蒼白，血紅蛋白80g/L，提示存在失血性休克，導(dǎo)致組織灌注不足。預(yù)期目標(biāo)：患者在2小時內(nèi)血壓回升至正常范圍，組織灌注得到改善。護(hù)理措施：-迅速建立兩條以上靜脈通道，快速補液、輸血，補充血容量。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。-取休克臥位，即頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。-密切監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。-觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚色澤、溫度及濕度等，判斷組織灌注情況。2.疼痛與多發(fā)傷有關(guān)依據(jù)：患者頭部、胸部、腹部及四肢疼痛，痛苦面容，提示疼痛明顯。預(yù)期目標(biāo)：患者在24小時內(nèi)疼痛減輕，能夠安靜休息。護(hù)理措施：-評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，采用疼痛評分量表進(jìn)行評分。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-采用分散注意力的方法，如與患者交談、聽音樂等，緩解患者的疼痛。3.有感染的危險與傷口暴露、機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者頭皮裂傷有活動性出血，全身多處皮膚擦傷，且因失血性休克導(dǎo)致機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對頭皮裂傷及皮膚擦傷處進(jìn)行清創(chuàng)、消毒、包扎，定期更換敷料。-遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。-加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強機體抵抗力。-密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。4.氣體交換受損與雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、疼痛有關(guān)依據(jù)：患者雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸廓擠壓試驗陽性，可聞及骨擦音，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，提示氣體交換受損。預(yù)期目標(biāo)：患者在48小時內(nèi)呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。護(hù)理措施：-給予氧氣吸入，根據(jù)患者的病情調(diào)整氧流量。-協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。-觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等癥狀，監(jiān)測血氣分析指標(biāo)。-必要時遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或進(jìn)行機械通氣。5.潛在并發(fā)癥氣胸、血胸、骨筋膜室綜合征、腹腔內(nèi)出血等依據(jù)：患者雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折可能導(dǎo)致氣胸、血胸；左股骨干骨折可能發(fā)生骨筋膜室綜合征；脾破裂可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。護(hù)理措施：-密切觀察患者的呼吸情況、胸部體征及有無皮下氣腫等，如患者出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛加劇等癥狀，及時報告醫(yī)生，配合進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。-觀察患肢的血運、感覺及活動情況，如患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度降低、感覺麻木等癥狀，及時報告醫(yī)生，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。-密切觀察患者的腹部體征及生命體征變化，如患者出現(xiàn)腹痛加劇、血壓下降、心率加快等癥狀，提示可能有腹腔內(nèi)出血，及時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。6.焦慮/恐懼與突發(fā)車禍、病情嚴(yán)重有關(guān)依據(jù)：患者因突發(fā)車禍致多發(fā)傷，病情嚴(yán)重，對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。預(yù)期目標(biāo)：患者在3天內(nèi)焦慮/恐懼情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施：-主動與患者溝通，了解患者的心理需求，給予關(guān)心和安慰，向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-介紹成功治愈的病例，讓患者看到希望。-鼓勵患者家屬陪伴在患者身邊，給予情感支持。四、護(hù)理措施實施情況1.組織灌注量改變的護(hù)理-入院后立即建立兩條靜脈通道，一條使用18G留置針穿刺于右側(cè)上肢貴要靜脈，另一條使用20G留置針穿刺于左側(cè)下肢大隱靜脈?？焖佥斎肫胶恹}溶液1000ml，隨后輸入紅細(xì)胞懸液4U。遵醫(yī)囑使用多巴胺靜脈泵入，維持血壓在正常范圍。-協(xié)助患者取休克臥位，每15-30分鐘監(jiān)測生命體征一次，觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚色澤、溫度及濕度等。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患者在1小時后血壓回升至90/60mmHg，2小時后血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，組織灌注得到改善。2.疼痛的護(hù)理-采用數(shù)字評分法評估患者的疼痛程度，患者疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射，30分鐘后患者疼痛減輕，疼痛評分降至3分。-為患者調(diào)整舒適的體位，保持病房安靜、整潔，減少不良刺激。與患者交談，了解其興趣愛好，為其播放喜歡的音樂，分散患者的注意力。3.有感染的危險的護(hù)理-對頭皮裂傷處進(jìn)行徹底清創(chuàng)、消毒，用生理鹽水沖洗傷口后，用碘伏消毒，然后用無菌紗布包扎。對全身多處皮膚擦傷處用碘伏消毒后，涂抹紅霉素軟膏，再用無菌紗布覆蓋。-遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染。-給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，鼓勵患者多飲水，增強機體抵抗力。-每日監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象?；颊咦≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)無異常，傷口愈合良好，未發(fā)生感染。4.氣體交換受損的護(hù)理-給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2L/min。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘。-觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等癥狀，每日監(jiān)測血氣分析指標(biāo)。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者在48小時內(nèi)呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理-密切觀察患者的呼吸情況、胸部體征及有無皮下氣腫等，每日聽診雙肺呼吸音?；颊呶闯霈F(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥。-觀察患肢的血運、感覺及活動情況，測量患肢的周徑，與健側(cè)對比。每1-2小時觀察一次，患者患肢血運良好，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。-密切觀察患者的腹部體征及生命體征變化，每30-60分鐘測量一次血壓、心率?；颊咴谌朐汉?小時出現(xiàn)腹痛加劇、血壓下降至80/50mmHg、心率加快至120次/分，考慮腹腔內(nèi)出血。立即報告醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，在完善相關(guān)檢查后，緊急送手術(shù)室行脾切除術(shù)。6.焦慮/恐懼的護(hù)理-責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解患者的心理需求，向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后情況，告訴患者經(jīng)過積極治療和護(hù)理，大多數(shù)患者都能恢復(fù)健康。-介紹同病房成功治愈的病例，讓患者與康復(fù)患者交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬陪伴在患者身邊，給予情感支持。經(jīng)過3天的心理護(hù)理，患者焦慮/恐懼情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理效果評價1.組織灌注量改變：患者血壓回升至正常范圍，組織灌注得到改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.疼痛：患者在24小時內(nèi)疼痛減輕，能夠安靜休息，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.有感染的危險：患者住院期間未發(fā)生感染，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4.氣體交換受損：患者在48小時內(nèi)呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。5.潛在并發(fā)癥：雖然患者發(fā)生了腹腔內(nèi)出血，但護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理，未對患者的生命造成嚴(yán)重威脅。6.焦慮/恐懼：患者在3天內(nèi)焦慮/恐懼情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、經(jīng)驗總結(jié)1.對于多發(fā)傷患者，快速準(zhǔn)確的評估和診斷是關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)在短時間內(nèi)對患者的生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、各臟器功能等進(jìn)行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。2.早期積極的液體復(fù)蘇是治療失血性休克的重要措施。應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，快速補液、輸血，補充血容量，維持血壓穩(wěn)定。同時，要密切監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。3.疼痛管理對于多發(fā)傷患者非常重要。護(hù)士應(yīng)采用科學(xué)的方法評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛程度選擇合適的止痛藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。同時，可采用分散注意力等非藥物方法緩解患者的疼痛。4.預(yù)防感染是多發(fā)傷患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對傷口進(jìn)行及時、有效的清創(chuàng)、消毒和包扎，定期更換敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。5.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥是保證患者安全的關(guān)鍵。護(hù)士要熟悉多發(fā)傷患者常見的并發(fā)癥，如氣胸、血胸、骨筋膜室綜合征、腹腔內(nèi)出血等，掌握其臨床表現(xiàn)和處理方法。加強對患者的巡視和觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生并配合處理。6.心理護(hù)理對于多發(fā)傷患者也不容忽視?；颊咭蛲话l(fā)車禍致多發(fā)傷，病情嚴(yán)重，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，了解其心理需求，給予關(guān)心和安慰，向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵患者家屬陪伴在患者身邊，給予情感支持。七、改進(jìn)措施1.加強護(hù)士對多發(fā)傷患者護(hù)理知識和技能的培訓(xùn)，提高護(hù)士的評估能力和應(yīng)急處理能力。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行講座和指導(dǎo)，讓護(hù)士掌握最新的護(hù)理理念和技術(shù)。2.進(jìn)一步完善多發(fā)傷患者的護(hù)理流程和應(yīng)急預(yù)案，確保在緊急情況下能夠迅速、有效地進(jìn)行處理。定期進(jìn)行