2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險理賠試題)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.2025年版國家醫(yī)保藥品目錄中，甲類藥品在醫(yī)保報銷時（）A.按一定比例報銷B.全部納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷C.先自付一定比例，剩余部分按規(guī)定比例報銷D.不予報銷答案：B解析：甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。全部納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按規(guī)定比例報銷。2.以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險理賠范圍（）A.在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費(fèi)用B.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，且責(zé)任方已承擔(dān)全部費(fèi)用C.患有醫(yī)保目錄內(nèi)慢性病，在定點藥店購藥的費(fèi)用D.參保人員在外地急診就醫(yī)的費(fèi)用答案：B解析：因交通事故等應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，若責(zé)任方已承擔(dān)全部費(fèi)用，則不在醫(yī)保理賠范圍。3.醫(yī)保目錄中的藥品分為（）A.甲類、乙類、丙類B.報銷類、部分報銷類、不予報銷類C.甲類、乙類D.常用類、急救類、特殊類答案：C解析：醫(yī)保目錄中的藥品主要分為甲類和乙類。4.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)（）A.只有一次B.每次住院都有C.第二次住院減半D.第三次住院取消答案：B解析：每次住院一般都需要達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保才開始按規(guī)定報銷。5.對于醫(yī)保目錄中的乙類藥品，個人需要先自付的比例一般為（）A.5%20%B.20%30%C.30%40%D.40%50%答案：A解析：乙類藥品個人先自付的比例通常在5%20%之間，具體比例各地規(guī)定有所不同。6.以下關(guān)于醫(yī)保報銷限額的說法，正確的是（）A.報銷限額是指醫(yī)?；鹪谝粋€年度內(nèi)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高額度B.報銷限額只針對住院費(fèi)用C.報銷限額不區(qū)分門診和住院費(fèi)用D.報銷限額每年固定不變答案：A解析：醫(yī)保報銷限額是指醫(yī)?；鹪谝粋€年度內(nèi)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高額度，區(qū)分門診和住院等不同費(fèi)用類型，且可能會根據(jù)政策調(diào)整。7.參保人員申請門診慢性病報銷，需要（）A.不需要辦理任何手續(xù)，直接報銷B.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核符合條件后，才能享受報銷待遇C.只需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案即可D.每年年初到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定費(fèi)用答案：B解析：參保人員申請門診慢性病報銷，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，審核通過后才能享受待遇。8.醫(yī)保目錄調(diào)整的周期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：國家醫(yī)保藥品目錄通常每年調(diào)整一次。9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件不包括（）A.參保人員已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員的醫(yī)保賬戶有足夠余額D.就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保報銷范圍答案：C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算與醫(yī)保賬戶余額無關(guān)，主要前提是辦理備案、就醫(yī)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)及費(fèi)用符合報銷范圍。10.以下哪種藥品不會被納入醫(yī)保目錄（）A.療效顯著但價格昂貴的創(chuàng)新藥B.滋補(bǔ)保健類藥品C.治療常見疾病的通用名藥品D.經(jīng)過醫(yī)保談判的獨家藥品答案：B解析：滋補(bǔ)保健類藥品一般不納入醫(yī)保目錄，醫(yī)保主要保障基本醫(yī)療需求。11.參保人員住院期間，使用醫(yī)保目錄外的藥品（）A.可以按一定比例報銷B.全部由個人承擔(dān)費(fèi)用C.由醫(yī)院承擔(dān)部分費(fèi)用D.由醫(yī)?；鸷蛡€人各承擔(dān)50%答案：B解析：醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用全部由個人承擔(dān)。12.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）A.家人的住院費(fèi)用B.在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.購買商業(yè)保險D.支付非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用答案：B解析：醫(yī)保個人賬戶可用于在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品等。13.以下關(guān)于醫(yī)保談判藥品的說法，錯誤的是（）A.醫(yī)保談判藥品通常是價格較高的藥品B.談判成功后，藥品會納入醫(yī)保目錄并執(zhí)行談判價格C.所有醫(yī)保談判藥品都可以在任何醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買D.醫(yī)保談判有助于降低患者的用藥負(fù)擔(dān)答案：C解析：醫(yī)保談判藥品并非都能在任何醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，部分藥品可能有指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店。14.參保人員在醫(yī)保定點零售藥店購藥，以下哪種情況不能使用醫(yī)保報銷（）A.購買醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥B.購買醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥C.購買滋補(bǔ)保健品D.憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品答案：C解析：滋補(bǔ)保健品不在醫(yī)保報銷范圍。15.醫(yī)療保險理賠的時效一般為（）A.1個月B.3個月C.6個月D.1年答案：D解析：醫(yī)療保險理賠時效一般為1年。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保目錄的調(diào)整原則包括（）A.堅持以人民為中心B.保障基本C.動態(tài)調(diào)整D.專家評審答案：ABCD解析：醫(yī)保目錄調(diào)整堅持以人民為中心，保障基本醫(yī)療需求，實行動態(tài)調(diào)整，并依靠專家評審等原則。2.醫(yī)療保險理賠需要提供的材料通常有（）A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票B.費(fèi)用明細(xì)清單C.診斷證明D.本人身份證和醫(yī)保卡答案：ABCD解析：這些都是醫(yī)療保險理賠時常見的需要提供的材料。3.以下屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)的有（）A.臨床必需B.安全有效C.價格合理D.使用方便答案：ABCD解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品遴選需考慮臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便等因素。4.參保人員在異地就醫(yī)時，以下做法正確的有（）A.提前辦理異地就醫(yī)備案B.選擇全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.就醫(yī)結(jié)束后，及時將相關(guān)材料寄回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷D.直接在就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算答案：ABCD解析：這些都是參保人員異地就醫(yī)時的正確做法。5.醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）A.支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用B.支付在定點藥店購買藥品的費(fèi)用C.支付住院費(fèi)用中的個人自付部分D.為家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用答案：ABCD解析：醫(yī)保個人賬戶可用于支付門診、購藥、住院自付部分費(fèi)用，部分地區(qū)還可用于為家人繳納醫(yī)保費(fèi)用。6.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保報銷比例降低（）A.未在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.使用醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目過多C.超過醫(yī)保報銷限額D.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)答案：ABCD解析：這些情況都可能導(dǎo)致醫(yī)保報銷比例降低。7.醫(yī)保談判的意義在于（）A.降低藥品價格B.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔆.讓更多患者受益于高價藥品D.促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展答案：ABCD解析：醫(yī)保談判可以降低藥品價格，提高基金使用效率，使患者受益，也能促進(jìn)藥企創(chuàng)新。8.對于醫(yī)保目錄中的中藥飲片，以下說法正確的有（）A.部分中藥飲片可以納入醫(yī)保報銷范圍B.中藥飲片的報銷政策各地可能不同C.名貴中藥飲片一般不納入醫(yī)保報銷范圍D.所有中藥飲片都能全額報銷答案：ABC解析：部分中藥飲片可納入醫(yī)保報銷，報銷政策各地有差異，名貴中藥飲片通常不納入。9.參保人員申請生育保險與醫(yī)療保險合并報銷時，需要滿足的條件有（）A.符合國家和地方計劃生育政策B.參加生育保險并連續(xù)繳費(fèi)滿一定期限C.生育醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保報銷范圍D.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育答案：ABCD解析：這些都是申請生育保險與醫(yī)療保險合并報銷需滿足的條件。10.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，正確的有（）A.醫(yī)保電子憑證是參保人員享受醫(yī)保待遇的電子身份憑證B.可以在全國范圍內(nèi)使用C.方便參保人員就醫(yī)結(jié)算D.與實體醫(yī)?？ň哂型刃ЯΥ鸢福篈BCD解析：醫(yī)保電子憑證是參保人員電子身份憑證，全國通用，方便結(jié)算，與實體卡效力相同。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保目錄中的藥品一旦納入，就不會再被調(diào)出。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保目錄會動態(tài)調(diào)整，不符合要求的藥品可能會被調(diào)出。2.參保人員在醫(yī)保定點零售藥店購買保健品也可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：錯誤解析：保健品一般不在醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算只能結(jié)算住院費(fèi)用，不能結(jié)算門診費(fèi)用。（）答案：錯誤解析：目前部分地區(qū)已實現(xiàn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。4.醫(yī)保報銷時，只要費(fèi)用在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，就可以全部報銷。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保報銷有起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷限額等規(guī)定，并非全部報銷。5.參保人員的醫(yī)保個人賬戶余額可以提取現(xiàn)金。（）答案：錯誤解析：大部分地區(qū)醫(yī)保個人賬戶余額不能提取現(xiàn)金，只能用于規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付。6.醫(yī)保談判藥品的報銷政策在全國是統(tǒng)一的。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保談判藥品的報銷政策各地可能有所不同。7.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員不能享受門診慢性病報銷待遇。（）答案：錯誤解析：部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也有門診慢性病報銷政策。8.醫(yī)保目錄調(diào)整只考慮藥品的價格，不考慮藥品的療效。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保目錄調(diào)整會綜合考慮藥品的療效、安全性、價格等多方面因素。9.參保人員在住院期間，使用的所有診療項目都可以醫(yī)保報銷。（）答案：錯誤解析：只有符合醫(yī)保報銷范圍的診療項目才能報銷。10.醫(yī)療保險理賠時，只要提供了醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票就可以報銷。（）答案：錯誤解析：還需要提供費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等其他相關(guān)材料。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的主要內(nèi)容和意義。答案：主要內(nèi)容藥品新增：將一些療效顯著、臨床急需的創(chuàng)新藥、抗癌藥等納入醫(yī)保目錄，如部分針對罕見病的特效藥物。藥品調(diào)出：淘汰一些療效不佳、存在安全隱患或臨床使用較少的藥品。藥品分類調(diào)整：對部分藥品的甲、乙類分類進(jìn)行調(diào)整，優(yōu)化報銷結(jié)構(gòu)。支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：通過醫(yī)保談判等方式，降低部分高價藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。意義保障患者權(quán)益：讓更多患者能夠用上療效好、價格合理的藥品，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)?；鹗褂眯剩簝?yōu)化醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)，使醫(yī)?；鹉軌蚋珳?zhǔn)地用于保障基本醫(yī)療需求。促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展：鼓勵醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性：確保醫(yī)保制度能夠更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。2.請說明醫(yī)療保險理賠的一般流程。答案：就醫(yī)：參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。準(zhǔn)備材料：就醫(yī)結(jié)束后，收集醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、