醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員工作綱要演講人：日期:CATALOGUE目錄01評(píng)審工作總體部署02評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)深度解讀03迎檢實(shí)施流程規(guī)范04重點(diǎn)環(huán)節(jié)專項(xiàng)把控05應(yīng)急處置與模擬演練06長(zhǎng)效保障機(jī)制建設(shè)01評(píng)審工作總體部署評(píng)審目標(biāo)與定位評(píng)審目標(biāo)確保醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)，提高醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。01定位依據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的評(píng)審計(jì)劃。02組織架構(gòu)與職責(zé)分工組織架構(gòu)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)審辦公室專項(xiàng)工作組成立評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)審辦公室和專項(xiàng)工作組，明確各自職責(zé)和分工。負(fù)責(zé)評(píng)審工作的總體決策和協(xié)調(diào)，確保評(píng)審工作的順利進(jìn)行。負(fù)責(zé)評(píng)審工作的日常管理和協(xié)調(diào)，組織評(píng)審材料的收集、整理和歸檔，監(jiān)督評(píng)審工作的進(jìn)度和質(zhì)量。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，負(fù)責(zé)各專項(xiàng)工作的實(shí)施和推進(jìn)，確保各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)達(dá)到要求。準(zhǔn)備階段、自評(píng)階段、整改階段和迎評(píng)階段。評(píng)審階段劃分按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則進(jìn)行自評(píng)，查找存在的問(wèn)題和不足，提出整改措施和方案。制定評(píng)審計(jì)劃和方案，明確評(píng)審目標(biāo)和要求，組織相關(guān)人員培訓(xùn)和宣傳。010302評(píng)審階段劃分與主要任務(wù)針對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足進(jìn)行整改，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和流程，提高醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。做好迎評(píng)準(zhǔn)備工作，接受評(píng)審專家的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，確保評(píng)審順利通過(guò)。0405整改階段準(zhǔn)備階段迎評(píng)階段自評(píng)階段02評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)深度解讀核心條款解析要點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等方面。02040301醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考察醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建設(shè)，包括醫(yī)療流程優(yōu)化、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、不良事件上報(bào)及整改等?；颊甙踩c醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)注醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中的安全措施和風(fēng)險(xiǎn)防控，如醫(yī)療糾紛處理、患者知情同意、醫(yī)療感染控制等。醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)醫(yī)院在人員配置、資源利用、信息化建設(shè)、績(jī)效考核等方面的管理水平。重點(diǎn)指標(biāo)量化要求診療質(zhì)量指標(biāo)成本控制與經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)人才培養(yǎng)與科研投入指標(biāo)如手術(shù)成功率、治愈率、住院患者死亡率等，需設(shè)定合理標(biāo)準(zhǔn)并定期評(píng)估。包括平均住院日、病床使用率、患者滿意度等，反映醫(yī)院服務(wù)能力和患者需求滿足程度。涉及醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療成本核算、投入產(chǎn)出比等，評(píng)估醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。關(guān)注醫(yī)院在人才梯隊(duì)建設(shè)、科研項(xiàng)目、繼續(xù)教育等方面的投入與成果。常見扣分項(xiàng)警示病歷書寫不規(guī)范病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，應(yīng)確保其真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。醫(yī)囑執(zhí)行不到位醫(yī)囑是醫(yī)療行為的重要依據(jù)，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或患者傷害。藥品管理不嚴(yán)格包括藥品采購(gòu)、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)，確保藥品安全有效。醫(yī)療設(shè)備維護(hù)不及時(shí)醫(yī)療設(shè)備是診療的重要支持，若維護(hù)不當(dāng)可能影響診斷結(jié)果或治療效果。03迎檢實(shí)施流程規(guī)范科室自查整改步驟科室內(nèi)部自查由科室負(fù)責(zé)人組織科室內(nèi)部自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并匯報(bào)自查結(jié)果。01整改措施落實(shí)針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)限，確保整改措施落地。02復(fù)查驗(yàn)收由醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，確保問(wèn)題得到徹底解決。03多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制由醫(yī)政部門牽頭，協(xié)調(diào)各部門共同參與迎檢工作，確保各項(xiàng)任務(wù)順利推進(jìn)。醫(yī)政部門主導(dǎo)相關(guān)部門配合信息共享與溝通各相關(guān)部門按照職責(zé)分工，積極配合醫(yī)政部門的工作，提供必要的支持和保障。加強(qiáng)各部門之間的信息共享與溝通，及時(shí)傳遞迎檢工作進(jìn)展情況和問(wèn)題，共同研究解決方案。持續(xù)改進(jìn)跟蹤閉環(huán)評(píng)審結(jié)果反饋持續(xù)改進(jìn)提升跟蹤整改情況及時(shí)將評(píng)審結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，指出存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)意見和建議。對(duì)評(píng)審中提出的問(wèn)題和建議，進(jìn)行跟蹤整改，確保問(wèn)題得到徹底解決。將評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院管理制度和工作流程，提升醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。04重點(diǎn)環(huán)節(jié)專項(xiàng)把控病歷質(zhì)量管理強(qiáng)化要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和可讀性。病歷書寫規(guī)范化建立病歷質(zhì)控小組，對(duì)病歷進(jìn)行定期抽查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。病歷質(zhì)控機(jī)制推廣使用電子病歷系統(tǒng)，減少紙質(zhì)病歷的缺陷，提高病歷質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)院感防控措施落實(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)排查對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)排查，制定針對(duì)性的防控措施。01手衛(wèi)生管理加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，包括洗手、消毒等，減少交叉感染。02環(huán)境清潔與消毒定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，包括空氣、物體表面等。03急救能力現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證定期對(duì)急救設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)。急救設(shè)備檢查急救流程演練急救技能考核組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救流程演練，提高急救反應(yīng)能力和協(xié)作水平。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能考核，確保具備必要的急救能力。05應(yīng)急處置與模擬演練制定突發(fā)醫(yī)療事件緊急救援預(yù)案，包括人員調(diào)配、設(shè)備調(diào)配、緊急救治流程等，確保患者得到及時(shí)有效救治。突發(fā)問(wèn)題應(yīng)對(duì)預(yù)案緊急醫(yī)療救援建立信息系統(tǒng)故障應(yīng)急機(jī)制，包括網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。信息系統(tǒng)故障應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備評(píng)審材料備份，包括紙質(zhì)版和電子版，確保在突發(fā)情況下能夠迅速提供所需材料。評(píng)審材料應(yīng)急準(zhǔn)備全流程模擬評(píng)審安排演練總結(jié)分析對(duì)模擬演練進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，提高實(shí)際評(píng)審的應(yīng)對(duì)能力。03組織模擬演練，模擬真實(shí)評(píng)審場(chǎng)景，全面檢驗(yàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和應(yīng)急預(yù)案的可行性。02模擬演練實(shí)施評(píng)審流程梳理全面梳理評(píng)審流程，制定詳細(xì)評(píng)審計(jì)劃和時(shí)間表，確保每個(gè)環(huán)節(jié)得到充分準(zhǔn)備。01專家反饋快速響應(yīng)建立反饋機(jī)制建立專家反饋快速響應(yīng)機(jī)制，及時(shí)收集專家意見和建議，并進(jìn)行歸納整理。01針對(duì)性改進(jìn)根據(jù)專家反饋意見，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，及時(shí)調(diào)整和完善相關(guān)工作和制度。02持續(xù)改進(jìn)與提升將專家反饋?zhàn)鳛槌掷m(xù)改進(jìn)和提升的動(dòng)力，不斷提高醫(yī)院評(píng)審工作質(zhì)量和水平。0306長(zhǎng)效保障機(jī)制建設(shè)資源調(diào)配優(yōu)先級(jí)規(guī)劃醫(yī)療資源調(diào)配專項(xiàng)資金保障人力資源配置物資設(shè)備保障根據(jù)醫(yī)院評(píng)審需要，合理調(diào)配醫(yī)療資源，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。設(shè)立醫(yī)院評(píng)審專項(xiàng)資金，用于評(píng)審相關(guān)支出，確保資金充足。調(diào)配專業(yè)評(píng)審人員，確保各項(xiàng)評(píng)審工作的專業(yè)性和有效性。確保評(píng)審所需物資設(shè)備齊全、性能良好，滿足評(píng)審需求。評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)定期開展醫(yī)院評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)，提高全員對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求的理解和掌握。專業(yè)技能培訓(xùn)針對(duì)不同崗位、不同專業(yè)，開展專業(yè)技能培訓(xùn)，提高員工的專業(yè)素質(zhì)和能力?？己伺c評(píng)估建立科學(xué)的考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)估，確保培訓(xùn)質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)與提升根據(jù)考核結(jié)果和評(píng)審反饋，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方法，提升全員整體素質(zhì)。全員培訓(xùn)考核體系獎(jiǎng)懲激勵(lì)責(zé)任綁定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制責(zé)任追究懲罰措施激勵(lì)與約束并重設(shè)立醫(yī)院評(píng)審