急性心肌梗死的不典型圖形

第一時間發(fā)現(xiàn)與做出正確的處理關(guān)系到患者的預后與治療,所以作為一名臨床醫(yī)師必須普及這方面的知識,在第一時間做出正確的決策,而不至于處理被動、甚至慌忙手腳,但是及早地處理關(guān)鍵是及早第一時間的識別判斷尤為重要,而此時心肌酶往往還沒出結(jié)果,那么臨床對ACS或AMI第一時間的識別尤其凸顯其重要性,爭取第一時間做出正確決策.心電圖診斷心肌梗死困難的原因主要有以下幾點：一.時間過早:心梗極早期,心電圖還未出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改變；

二.部位特殊:梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū),如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；三.類型不同:ST段不升反降,非Q波心梗等；四.多部位梗死:當出現(xiàn)多部位心肌梗死時,異常圖形可相互抵消；五.被其它異常心電圖掩蓋如心肌梗死伴左束支傳導阻滯、合并預激綜合征合并左前分支阻滯時,心肌梗死的圖型會被掩蓋.ST段抬高型心肌梗死[STEMI]心臟等危癥患者往往無典型的定位性ST段抬高,但掌握其分類與心電圖特征,將有助于對其早期識別.Wellens綜合征Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?伴嚴重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.一九八二年荷蘭心臟病學家Wellens等發(fā)現(xiàn),一四五名UAP入院患者中,二六名[一八%]心電圖表現(xiàn)為胸前導聯(lián)T波雙支對稱性深倒置或正負雙向,并逐漸恢復直立的變化.此種心電圖改變稱為Wellens綜合征.診斷標準：一既往有胸痛病史；二胸痛發(fā)作時心電圖正常；三心肌酶正常或輕度升高；四無病理性Q波或R波振幅下降或消失；五V二～V三導聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高[＜0.一mV],呈凹面型或水平型；六在胸痛消失期間,心電圖TV二～TV五/六導聯(lián)呈對稱性倒置或雙向；七CAG：左前降支近端嚴重狹窄.根據(jù)T波改變形態(tài)分為二型：一一型：胸前導聯(lián)T波深的對稱性倒置,約占七五%；二二型：T波呈雙向改變,占二五%.Wellens綜合征一型Wellens綜合征二型四二歲男性,間斷胸痛一天門診就診.Dewinter綜合征

[ST壓低/T波高尖綜合征]DeWinter綜合征是二00八年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生DeWinter等人通過回顧其心臟中心一五三二例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn),其中有三0例并未出現(xiàn)典型STEMI超急性期心電圖表現(xiàn)模式.Dewinter綜合征的診斷價值：診斷左前降支急性阻塞的陽性預測值為一00%；多見于中年男性,大多數(shù)為單支血管病,均無左主干病變；五0%患者的犯罪血管包繞下壁心??；極易誤診為可逆性心肌缺血.Dewinter綜合征相關(guān)心電圖特點：一胸前V一～V六導聯(lián)J點壓低0.一～0.三mV,ST段呈上斜型下移,隨后T波對稱高尖；二QRS波通常不寬或輕度增寬；三部分患者胸前導聯(lián)R波上升不良；四多數(shù)患者aVR導聯(lián)ST段輕度上抬.四六歲,男性.胸痛持續(xù)約二0分鐘,四小時后緩解,首次心電圖有ST段壓低伴對稱高尖T波,上述改變持續(xù)約五0分鐘后,行急診PCI術(shù),冠脈造影示LAD近段次全閉塞,cTnT二.一五μg/L,確診為急性非ST段抬高型前壁心肌梗死[圖四A]；PCI術(shù)后描記心電圖,上述ST-T段改變消失[圖四B]一二導聯(lián)心電圖無ST段抬高的STEMI七九歲,女性,胸痛二小時來急診.cTnl[-],記錄心電圖時胸痛減輕.從患者一二導聯(lián)心電圖上未見ST段抬高,加做V七、V八、V九導聯(lián)后,可見明顯ST段抬高,故加做導聯(lián)非常重要.急性正后壁心梗一九六四年,Perloff等提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標準,認為其可與下壁或外側(cè)壁梗死共存或單獨發(fā)生.單純正后壁梗死僅占急性心肌梗死的0.五%～七%.由于正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型,容易漏診,從而使一部分病人不能及時接受再灌注治療.二00二年AHA/ACC建議不同的影像學檢查,包括超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等,采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層,取互相垂直的左室長軸和短軸切面進行分區(qū),將左心室共分為一七區(qū),分別與相應的冠狀動脈供血區(qū)對應,并給予統(tǒng)一的命名.在統(tǒng)一左心室分區(qū)中,“正后壁”對應于下壁基底部[四區(qū)],“正后壁梗死”應稱為“下壁基底部梗死”.二00七年的心肌梗死統(tǒng)一定義[ESC/ACCF/AHA/WHF]也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死,歸屬于下壁梗死.V一～V二導聯(lián)[尤其是V一]與V七～V九導聯(lián)相對應,即形成鏡像關(guān)系.

過去認為V一導聯(lián)R波增高[R/S＞一]的正后壁心肌梗死實為側(cè)壁心肌梗死,而非后基底段心肌梗死.

V七～V九導聯(lián)對應的是左心室的鈍緣區(qū)域,偏下、偏后的側(cè)壁,因此,心電圖的“正后壁”應為心臟的后側(cè)壁[實際上為下后側(cè)壁]區(qū)域.

在二00六年國際Holter和無創(chuàng)心電學委員會關(guān)于左心室定位的心電圖命名專家共識中指出,正后壁是不存在的,代表的側(cè)壁.這個廣義的側(cè)壁包括V七～V九[V一～V二鏡像變化]、V五～V六、I、aVL導聯(lián)的變化.為了與經(jīng)典的心電圖定位吻合,V七～V九[V一～V二鏡像變化]稱為后側(cè)壁比較合適,而V五～V六仍稱為前側(cè)壁,I、aVL導聯(lián)稱為高側(cè)壁.

患者男性,五六歲,間斷性胸痛四天,加重并呈持續(xù)性胸痛二小時.既往有高血壓病史一0年.心電圖提示V二～V四導聯(lián)和II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.一mV,V八～九輕度ST段抬高[0.0二mV].入院后肌鈣蛋白[cTnI]肌紅蛋白均明顯升高.左心室正后壁相當于左心室的鈍緣[區(qū)],多是由冠狀動脈的左回旋支[鈍緣支]供血,,少部分為右冠狀動脈[比較粗大]供血和左前降支.正后壁的心肌梗死多由左回旋支閉塞引起.左心室的側(cè)壁距離胸壁V七～V九導聯(lián)較遠,而且其間隔著較多的肺組織,后者導電性差,從而導致左心室后側(cè)壁電活動在V七～V九導聯(lián)上的QRS波群振幅低,ST段的改變幅度也明顯低于V一～V二導聯(lián)的鏡像改變.由于正后壁導聯(lián)距離心臟較遠,心電信號損失較多,因此ST段抬高的幅度低于其他壁的導聯(lián).有專家將0.0五mV[0.五mm]作為正后壁急性心肌梗死的診斷標準.如采用ST段抬高≥一mm作為診斷標準,診斷敏感性僅四九%～五八%；若以ST段抬高≥0.五mm作為診斷標準,診斷敏感性可提高到九四%.在急性心肌梗死的超急期,V七～V九導聯(lián)ST段抬高的同時伴隨T波高尖,隨后可出現(xiàn)T波倒置.但是,由于超急期持續(xù)時間短,加上正后壁心肌梗死的心電圖改變本身就不典型,因此臨床上常見的正后壁心肌梗死急性期的改變是T波倒置.正后壁心肌梗死時,V七～V九導聯(lián)并不一定有病理性Q波.有專家指出,QV七～V九≥0.0四秒,V七導聯(lián)Q/R＞一/三,V八導聯(lián)一/二,V九導聯(lián)＞一作為正后壁心肌梗死的診斷標準.右胸導聯(lián)鏡像改變

由于V一～V三導聯(lián)是V七～V九導聯(lián)的鏡面像.當正后壁發(fā)生心肌梗死時,V七～V九導聯(lián)出現(xiàn)的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V一～V三導聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低、T波增高和高R波,這種改變實際上是后壁導聯(lián)心電圖在右胸導聯(lián)的“鏡面映像”,故在常規(guī)一二導聯(lián)心電圖V一～V三導聯(lián)出現(xiàn)這種改變時要高度懷疑為正后壁梗死.值得注意的是,V三R、V四R、V五R也可出現(xiàn)V一導聯(lián)的心電圖改變.多數(shù)作者建議,用于急性正后壁心肌梗死診斷的ST段壓低標準為≥0.二mV[二mm].對于診斷急性正后壁心梗特異性達九0%以上.有專家認為的正后壁心肌梗死的V一、V二導聯(lián)QRS波群診斷參考標準為：一V一導聯(lián)R/S≥0.五；二V一導聯(lián)R波振幅＞三mm；三R波時限≥四0ms,其敏感性和特異性均較高.大多數(shù)學者認為,除外其他原因,V一、V二導聯(lián)異常增高的R波等同于Q波.由于急性心肌梗死具有隨時間演變的特點.在發(fā)病一二小時以內(nèi)V一、V二導聯(lián)R波無明顯增高,而是隨著病情演變呈逐漸升高趨勢,往往在三天以后V一、V二導聯(lián)R/S≥一.因此,V一、V二導聯(lián)出現(xiàn)高R波不能作為急性后壁心肌梗死早期心電圖特征.當患者有胸痛伴V一、V二導聯(lián)ST段壓低時,盡管沒有V一、V二導聯(lián)R波增高,需加做V七～V九導聯(lián),進行綜合分析,結(jié)合后壁鄰近范疇其他部位[如下壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁等]進行綜合判斷.超急性期T波超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn),常出現(xiàn)在ST段抬高之前.其表現(xiàn)為高振幅對稱性,基底部寬大的正向T波,當同時出現(xiàn)≥兩個相鄰導聯(lián)時,對診斷極早期急性心肌梗死有很高的特異性[排除其他原因后].識別超急性期T波有助于盡早診斷急性心肌梗死,預警惡性室性心律失常,預示局部大量存活心肌.第一份系因呼吸困難加重四小時入院時記錄的心電圖,被解釋為大致正常心電圖,結(jié)合過去病史被收入呼吸科.第二份心電圖距第一份心電圖記錄六小時.此時可見V一~V三導聯(lián)R波喪失,T波倒置,ST段輕度弓背向上型抬高,為典型急性前間壁心肌梗死演變期表現(xiàn).回顧分析第一份心電圖,V一~V四導聯(lián)ST段呈平直型,移行為基底部寬大的T波,屬于急性損傷型圖形.胸導聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.0五mV時有意義,標準心電圖中除aVR導聯(lián)[偶爾Ⅲ和aVR導聯(lián)]U波倒置外,其他導聯(lián)出現(xiàn)的U波倒置幾乎都發(fā)生在心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、高血壓、瓣膜性反流等心血管疾病中,并常伴有其他心電圖異常.八0歲,男性.一小時前,發(fā)生一過性意識喪失,于急診測血壓為一00/八0mmHg,cTn[+],既往史不詳,心電圖胸導聯(lián)V二、V三、V四可見深倒置U波.LBBB合并心肌梗死

左束支阻滯[LBBB]時,室上性激動僅能通過右束支下傳到右室,然后緩慢通過室間隔[約需要四0ms]向左室傳導；室間隔除極方向與正常相反,變?yōu)橛捎覀?cè)向左側(cè)除極,使QRS波的初始向量受到影響.LBBB與心肌梗死病理性Q波的時相均為前四0ms,兩者同時存在時,心肌梗死圖形約七0%被掩蓋.LBBB時室間隔除極方向從右向左,V一導聯(lián)呈QS圖形,與前壁MI的圖形難以區(qū)分.LBBB常發(fā)生在年齡偏大、心肌損害嚴重的患者,一旦發(fā)生急性心肌梗死,臨床癥狀多不典型,常為無痛性急性心肌梗死,使診斷更加困難.此時多依靠病史、心肌酶學、影像學、是否合并其他部位的心肌梗死而鑒別.因此,LBBB的老年患者突然心慌、氣短、憋氣、心律不齊、血壓下降,應警惕急性心肌梗死的可能.LBBB[左束支傳導阻滯]合并心肌梗死標準：ST段抬高≥0.一mV與QRS主波方向一致[五分]；V一~V三導聯(lián)中任一個導聯(lián)ST段壓低≥0.一mV[三分]；ST段抬高≥0.五mV,且QRS波主波方向相反[二分].總分≥三分診斷特異性達九0%,陽性預測值達八八%.應用非同向性ST段抬高≥0.五mV診斷LBBB并STEMI的特異性低于同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標準.因此,新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移強烈提示合并AMI.Sgarbossa評分標準七0歲,男性,突發(fā)胸痛.急診：BP一六0/九0mmHg,心率七六次/分,SPO二九七%,無心衰征.心電圖示LBBB,Ⅰ、aVL、V五、V六導聯(lián)ST段呈同向性抬高,且＞一個胸導聯(lián)ST/S比≥0.二五[V一~V四導聯(lián)],結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為LBBB合并AMI,并接受了成功的PCI治療；STE在V一~V三呈非同向性.心電圖診斷線索：存在等位性Q波,V一~V六導聯(lián)R波遞增不良及反向遞增；癥狀的動態(tài)ST-T改變,提示LBBB合并前壁心肌梗死.Cabrera征Cabrera征是識別前間壁心肌梗死合并LBBB的心電圖征象.一九五三年,Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB時,V三、V四導聯(lián)S波升支出現(xiàn)的切跡[至少五0ms],是診斷伴有LBBB的前間壁心肌梗死十分可靠的指標,其敏感性、特異性均為九一%.這種心電圖表現(xiàn)也被稱為Cabrera征.右束支阻滯合并心肌梗死完全性右束支阻滯[RBBB]時,初始向量不變——即QRS波前半部形態(tài)接近正常,后半部變化明顯,RBBB在QRS波六0ms后變化.心肌梗死時,病理性Q波主要影響QRS波前四0ms,可與右束支阻滯異常的后四0ms并存,因此,與心肌梗死共存時互不影響診斷,能夠作出各自的明確診斷.全胸導聯(lián)T波直立綜合征胸痛患者出現(xiàn)全胸導聯(lián)T波直立時,也要意識到可能為STEMI心臟等危癥.五0歲,男性.突發(fā)胸痛三小時,藥物治療無法緩解.后經(jīng)冠脈造影證實為前降支近端嚴重狹窄.拇指法則正常人絕大多數(shù)V一導聯(lián)T波是倒置的,如果出現(xiàn)直立,則可能是急性心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn),這是一種簡單而又快速識別ACS或AMI的一種方法,稱之為拇指法則.TVI直立為心前導聯(lián)T波漸進性失衡的一種表現(xiàn).一、正常心電圖胸前導聯(lián)T波具有漸進性.二、正常心電圖V一導聯(lián)T波是倒置的或平坦的,但在左室肥大、LBBB時TV一直立是正常的.三、TV一直立是冠心病的明顯標記,可能是回旋支和[或]右冠病變.四、如TVI>TV五、TV六,高度提示前壁和[或]側(cè)壁心?？赡躘特異性八四%,假陽性一六%],這常被臨床醫(yī)生忽略..五、TV一直立,尤其是新出現(xiàn)的TV一直立或T波高大,是AMI的重要信號.六、V一導聯(lián)雙相T波[有時可伴有T波高大],并不是T波的非特異性改變,而是前降支近端病變的高度特異性指標,此時最好盡快實施急診PCI.男性,五0歲,突發(fā)胸痛三小時,藥物治療不能緩解,心電圖唯一異常為V一導聯(lián)T波直立[圖二A],其中六位醫(yī)生會診,五位醫(yī)生認定心電圖正常,僅一位醫(yī)生認為心電圖異常,而急診冠狀動脈造影顯示患者左前降支近端閉塞[圖二B].缺血性J波冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血時,心電圖可出現(xiàn)新發(fā)J波或在原有基礎(chǔ)上J波幅度增高或時限延長,稱為缺血性J波.缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變.心電圖特點：?拱頂狀或駝峰狀,位于R波的降支或終末,幅度≥0.一mv,寬度≥二0ms?心肌急性缺血發(fā)作同時或之后較短時間內(nèi)出現(xiàn)?持續(xù)時間短?空間向量指向前下稍偏左,除aVR導聯(lián)外,其他導聯(lián)均為直立?出現(xiàn)的導聯(lián)常與缺血部位相對應男性五二歲,反復胸痛一周,伴暈厥.左主干病變：“六+二”現(xiàn)象心電圖特征：廣泛導聯(lián)的ST段壓低＞0.一mv[包括I、II、III、aVF、aVL及V二~V六導聯(lián)],其中V四~V六導聯(lián)改變最明顯.V一和aVR導聯(lián)ST段抬高,aVR導聯(lián)ST段抬高的振幅大于V一導聯(lián),稱為“六+二”現(xiàn)象.研究表明,aVR導聯(lián)ST段抬高的振幅≥V一導聯(lián)對鑒別左主干與左前降支病變的敏感性八一%,特異性八0%.還有研究顯示,aVR導聯(lián)抬高的幅度越大,左主干病變可能性越大,患者的預后越差.四六歲男性,持續(xù)性胸痛二小時,血壓九0/六0mmHg.急診冠脈造影及PCI：左主干體部一00%閉塞,IABP支持下行急診介入治療,前降支近中段至左主干病變處植入二枚支架,前降支和回旋支血液恢復.尖頂軍盔征心電圖表現(xiàn)為除ST段抬高之外伴隨QRS波之前的基線上斜型抬高,多表現(xiàn)在下壁及前壁導聯(lián)中.頭戴軍盔的俾斯麥首相[一八一五.四.一－一八九八.七.三0]患者為五六歲女性,因獲得性長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈植入臨時起搏器后失敗,數(shù)小時后出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀,行心電圖示V二~六導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,其形態(tài)與