民事工傷調(diào)解協(xié)議書范本一、協(xié)議書背景

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，工傷事故的發(fā)生率逐年上升，給當(dāng)事人和社會帶來了極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和人力資源損失。為了妥善處理工傷事故，維護當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進社會和諧穩(wěn)定，我國相關(guān)法律法規(guī)對工傷事故的調(diào)解工作作出了明確規(guī)定。民事工傷調(diào)解協(xié)議書是工傷事故調(diào)解過程中的一種重要文書，它明確了當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為調(diào)解工作的順利進行提供了法律依據(jù)。

二、協(xié)議書內(nèi)容

1.協(xié)議雙方基本信息

（1）甲方（受傷者）：姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址等。

（2）乙方（用人單位）：名稱、住所、法定代表人等。

2.工傷事故基本情況

（1）事故發(fā)生時間、地點、原因。

（2）事故經(jīng)過及造成的傷害程度。

（3）醫(yī)療救治情況及費用。

3.責(zé)任認(rèn)定及賠償金額

（1）根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，對事故責(zé)任進行認(rèn)定。

（2）根據(jù)事故責(zé)任認(rèn)定，確定甲方應(yīng)得的賠償金額。

4.賠償方式及期限

（1）甲方應(yīng)得的賠償金額，由乙方分批次支付。

（2）賠償期限：自協(xié)議簽訂之日起，乙方應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成賠償。

5.協(xié)議履行及違約責(zé)任

（1）雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項條款。

（2）如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)要求其承擔(dān)違約責(zé)任。

6.爭議解決

（1）如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。

（2）協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。

三、協(xié)議書簽訂及生效

1.本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿簽訂。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

3.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

四、附件

1.事故認(rèn)定書

2.醫(yī)療費用單據(jù)

3.其他相關(guān)證明材料

五、注意事項

1.本協(xié)議書范本僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

2.雙方在簽訂協(xié)議書前，應(yīng)充分了解各自的權(quán)利義務(wù)，確保協(xié)議內(nèi)容的合法性和有效性。

3.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行義務(wù)，共同維護協(xié)議的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

4.如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

5.本協(xié)議書范本適用于一般民事工傷事故調(diào)解，對于特殊情況，可參照相關(guān)法律法規(guī)進行協(xié)商處理。

六、協(xié)議書履行過程中的監(jiān)督與檢查

1.甲方有權(quán)對乙方履行協(xié)議的情況進行監(jiān)督，乙方應(yīng)積極配合。

2.雙方可約定定期或不定期對協(xié)議履行情況進行檢查，確保協(xié)議的全面執(zhí)行。

3.如發(fā)現(xiàn)乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方立即糾正，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、協(xié)議解除與終止

1.如雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生重大變化，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，經(jīng)協(xié)商一致，可解除本協(xié)議。

2.任何一方違反協(xié)議約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

3.協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)妥善處理剩余的賠償事宜。

八、協(xié)議書附件及其他

1.本協(xié)議書附件包括但不限于：事故認(rèn)定書、醫(yī)療費用單據(jù)、相關(guān)證明材料等。

2.附件與本協(xié)議書具有同等法律效力。

3.如本協(xié)議書附件內(nèi)容與協(xié)議正文有沖突，以協(xié)議正文為準(zhǔn)。

九、協(xié)議書簽署

1.甲方（受傷者）簽字（或蓋章）：_________________

日期：_________________

2.乙方（用人單位）簽字（或蓋章）：_________________

日期：_________________

十、協(xié)議書法律效力

1.本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后，即具有法律效力。

2.本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十一、協(xié)議書解釋

1.本協(xié)議書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議書的解釋權(quán)歸甲方（受傷者）所有。

十二、協(xié)議書送達

1.本協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起，視為送達。

2.雙方應(yīng)確保對方能夠及時收到本協(xié)議書及相關(guān)附件。

十三、其他

1.本協(xié)議書簽訂后，任何一方不得擅自更改協(xié)議內(nèi)容。

2.本協(xié)議書如有未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。

3.本協(xié)議書自簽訂之日起，任何一方不得以任何理由要求撤銷或解除。

4.本協(xié)議書簽訂后，如因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

十四、協(xié)議書生效條件

1.本協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議書生效前，雙方應(yīng)確保已履行完畢所有必要的法律程序。

十五、協(xié)議書份數(shù)

1.本協(xié)議書共____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。

2.如有需要，可制作副本，副本與本協(xié)議書具有同等法律效力。

十六、協(xié)議書保管

1.本協(xié)議書原件由甲方（受傷者）保管一份，乙方（用人單位）保管一份。

2.雙方應(yīng)妥善保管協(xié)議書原件，防止遺失或損壞。

十七、協(xié)議書變更與補充

1.如雙方認(rèn)為有必要對協(xié)議書的內(nèi)容進行變更或補充，應(yīng)書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后進行修改。

2.變更或補充后的內(nèi)容應(yīng)作為本協(xié)議書的附件，與本協(xié)議書正文具有同等法律效力。

十八、協(xié)議書終止條件

1.本協(xié)議書履行完畢，雙方無爭議的情況下，協(xié)議書自然終止。

2.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議書無法履行，經(jīng)雙方確認(rèn)，協(xié)議書提前終止。

3.雙方協(xié)商一致，決定終止本協(xié)議書的，應(yīng)當(dāng)簽訂終止協(xié)議，并明確終止后的處理事宜。

十九、爭議解決機制

1.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

二十、協(xié)議書適用法律

1.本協(xié)議書適用中華人民共和國的法律。

2.如本協(xié)議書與中華人民共和國的法律相沖突，以中華人民共和國的法律為準(zhǔn)。

二十一、協(xié)議書附件

1.本協(xié)議書附件包括但不限于：

-甲方身份證明文件；

-乙方營業(yè)執(zhí)照副本；

-事故現(xiàn)場照片；

-醫(yī)療診斷證明；

-賠償計算依據(jù)；

-其他雙方認(rèn)為必要的文件。

二十二、協(xié)議書簽署地點

1.本協(xié)議書簽署地點為中華人民共和國____省（市、自治區(qū)）____市（縣）。

二十三、協(xié)議書簽署日期

1.本協(xié)議書簽署日期為____年____月____日。

二十四、協(xié)議書份數(shù)與副本

1.本協(xié)議書共____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。

2.雙方可根據(jù)需要制作副本，副本與本協(xié)議書具有同等法律效力。

二十五、協(xié)議書簽署代表

1.本協(xié)議書由甲方（受傷者）的代表____（姓名）簽字，代表甲方（受傷者）的全權(quán)委托。

2.本協(xié)議書由乙方（用人單位）的代表____（姓名）簽字，代表乙方（用人單位）的全權(quán)委托。

二十六、協(xié)議書附件清單

1.甲方身份證明文件清單：

-身份證復(fù)印件；

-戶口簿復(fù)印件；

-其他可能需要的身份證明文件。

2.乙方營業(yè)執(zhí)照副本清單：

-營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

-組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件；

-稅務(wù)登記證復(fù)印件；

-其他可能需要的營業(yè)執(zhí)照相關(guān)文件。

3.事故現(xiàn)場照片清單：

-事故發(fā)生地點的照片；

-事故現(xiàn)場損壞情況的照片；

-其他可能需要的現(xiàn)場照片。

4.醫(yī)療診斷證明清單：

-醫(yī)療診斷書；

-醫(yī)療費用清單；

-醫(yī)療治療記錄；

-其他可能需要的醫(yī)療證明文件。

5.賠償計算依據(jù)清單：

-賠償金額計算公式；

-賠償金額計算明細(xì)；

-賠償金額計算依據(jù)的其他文件。

二十七、協(xié)議書簽署代表資格

1.甲方代表簽署本協(xié)議書，應(yīng)具有完全民事行為能力，并能夠代表甲方（受傷者）的全權(quán)利益。

2.乙方代表簽署本協(xié)議書，應(yīng)具有完全民事行為能力，并能夠代表乙方（用人單位）的全權(quán)利益。

3.雙方代表的授權(quán)委托書應(yīng)隨本協(xié)議書一同提交，以證明其代表資格。

二十八、協(xié)議書保密條款

1.雙方同意對本協(xié)議書的內(nèi)容和簽訂過程保持保密。

2.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議書的內(nèi)容。

二十九、協(xié)議書通知

1.雙方應(yīng)通過書面形式相互通知任何地址、聯(lián)系方式的變更。

2.通知應(yīng)以掛號信或快遞方式發(fā)送，并在郵件上注明“重要通知”字樣。

三十、協(xié)議書最后條款

1.本協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.本協(xié)議書自生效之日起，任何一方不得以任何理由要求撤銷或解除。

3.本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

三十一、協(xié)議書簽署完畢后，雙方應(yīng)妥善保管協(xié)議書，并在協(xié)議書規(guī)定的有效期內(nèi)履行各自的義務(wù)。

三十二、本協(xié)議書未盡事宜，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

三十三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后，即為本協(xié)議書的最終版本，具有法律約束力。

三十四、本協(xié)議書由甲方（受傷者）的代表____（姓名）和乙方（用人單位）的代表____（姓名）共同簽署。

三十五、本協(xié)議書自簽署之日起生效，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。

附件：

-甲方授權(quán)委托書

-乙方授權(quán)委托書

-事故現(xiàn)場照片

-醫(yī)療診斷證明

-賠償計算依據(jù)

-其他相關(guān)文件

三十六、協(xié)議書簽署后，雙方應(yīng)保持友好合作關(guān)系，共同維護協(xié)議的執(zhí)行，如有任何疑問或爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。

三十七、本協(xié)議書簽訂后，如遇國家法律法規(guī)的調(diào)整，雙方應(yīng)按照新法律法規(guī)的規(guī)定調(diào)整本協(xié)議書的內(nèi)容，并重新簽訂補充協(xié)議。

三十八、本協(xié)議書的修改、補充或終止，應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

三十九、本協(xié)議書簽署后，如有任何爭議，應(yīng)首先提交雙方共同指定的調(diào)解委員會進行調(diào)解。調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

四十、本協(xié)議書的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。

四十一、本協(xié)議書的任何部分或條款的無效，不影響其他部分或條款的效力。

四十二、本協(xié)議書自簽署之日起，任何一方未經(jīng)對方書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或以其他方式處置本協(xié)議書所載權(quán)利和義務(wù)。

四十三、本協(xié)議書的附件與本協(xié)議書具有同等法律效力。

四十四、本協(xié)議書的執(zhí)行過程中，如出現(xiàn)任何問題，雙方應(yīng)友好協(xié)商，以實現(xiàn)本協(xié)議書的宗旨。

四十五、本協(xié)議書自簽署之日起，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守，不得違反協(xié)議約定。

四十六、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求撤銷或解除本協(xié)議書，除非有法律規(guī)定或雙方協(xié)商一致。

四十七、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何形式泄露本協(xié)議書的內(nèi)容，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

四十八、本協(xié)議書的簽署不代表雙方之間存在其他形式的合作關(guān)系，除非雙方另有約定。

四十九、本協(xié)議書的任何修改、補充或終止，均應(yīng)以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

五十、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)各自承擔(dān)因執(zhí)行本協(xié)議書而產(chǎn)生的法律、經(jīng)濟責(zé)任。

五十一、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)共同努力，確保本協(xié)議書的順利執(zhí)行。

五十二、本協(xié)議書自簽署之日起，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

五十三、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

五十四、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

五十五、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)保持溝通渠道暢通，及時解決協(xié)議執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。

五十六、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何形式泄露本協(xié)議書的內(nèi)容，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五十七、本協(xié)議書自簽署之日起，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

五十八、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

五十九、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

六十、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

六十一、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

六十二、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

六十三、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

六十四、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

六十五、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

六十六、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

六十七、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

六十八、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

六十九、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

七十、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

七十一、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

七十二、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

七十三、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

七十四、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

七十五、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

七十六、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

七十七、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

七十八、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

七十九、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

八十、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

八十一、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

八十二、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，共同維護本協(xié)議書的完整性和有效性。

八十三、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以任何理由要求變更或解除本協(xié)議書。

八十四、本協(xié)議書簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)，不得有違約行為。

八十五、本協(xié)議書簽署后，任何一方不得以