2025年護理文書書寫考試試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于體溫單繪制的描述中，正確的是（）A.口溫以“○”表示，腋溫以“×”表示B.物理降溫后30分鐘測量的體溫以紅圈“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連C.脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在其外畫“○”D.大便失禁患者的大便次數(shù)應(yīng)記錄為“”答案：B解析：口溫符號為“●”，腋溫為“×”（A錯誤）；脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在其外畫“○”（C正確表述應(yīng)為藍色筆）；大便失禁記錄為“※”（D錯誤）；物理降溫后30分鐘體溫用紅圈“○”，紅虛線連接降溫前體溫（B正確）。2.護理記錄中“患者主訴”的書寫要求是（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語概括B.記錄患者原話，必要時標注方言含義C.由責(zé)任護士總結(jié)提煉D.僅記錄陽性癥狀答案：B解析：主訴需客觀記錄患者自述內(nèi)容，保留原話（如“胸口像壓了塊石頭”），方言需注釋（如“心口疼”解釋為“心前區(qū)疼痛”），確保真實性（B正確）。3.下列哪項不屬于護理文書的法律屬性（）A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護理行為的合法性C.記錄患者隱私信息D.體現(xiàn)護理措施的落實情況答案：C解析：護理文書的法律屬性包括舉證、行為合法性、措施落實等（A、B、D正確）；記錄隱私信息是文書內(nèi)容的一部分，但不屬于法律屬性（C錯誤）。4.醫(yī)囑執(zhí)行單中“重整醫(yī)囑”的適用情況是（）A.患者轉(zhuǎn)科后B.醫(yī)囑較多需整理時C.醫(yī)生修改長期醫(yī)囑D.患者手術(shù)后答案：A解析：重整醫(yī)囑適用于患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后，需將有效長期醫(yī)囑重新整理并書寫（A正確）；醫(yī)囑較多時應(yīng)分項記錄而非重整（B錯誤）。5.手術(shù)護理記錄單中“器械、敷料清點”的記錄要求是（）A.由巡回護士單獨核對并記錄B.術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、縫合皮膚后四次清點C.僅記錄數(shù)量，不記錄型號D.清點不符時可先關(guān)閉體腔再查找答案：B解析：器械敷料需四人（術(shù)者、一助、巡回、器械護士）共同核對，術(shù)前、關(guān)前、關(guān)后、縫皮后四次清點（B正確）；需記錄數(shù)量及型號（C錯誤）；清點不符時禁止關(guān)閉體腔（D錯誤）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.護理文書書寫的“五準確”原則包括（）A.時間準確B.內(nèi)容準確C.術(shù)語準確D.簽名準確E.數(shù)值準確答案：ABCDE解析：“五準確”指時間、內(nèi)容、術(shù)語、簽名、數(shù)值準確，確保記錄與患者實際情況一致。2.體溫單中“出入量”的記錄要求包括（）A.每24小時總結(jié)一次B.入量包括飲水量、輸液量、食物含水量C.出量包括尿量、大便量、嘔吐量、引流液量D.單位統(tǒng)一為“ml”E.夜班護士負責(zé)統(tǒng)計24小時總出入量答案：ABCDE解析：體溫單出入量需每班小結(jié)（白班7:00-19:00，夜班19:00-7:00），24小時總結(jié)（E正確）；入量涵蓋所有攝入液體（B正確），出量包括所有排出液體（C正確），單位統(tǒng)一為ml（D正確），24小時總量記錄于體溫單相應(yīng)欄（A正確）。3.護理記錄中“病情觀察”部分應(yīng)包含（）A.生命體征變化B.癥狀體征演變（如疼痛部位、性質(zhì)）C.特殊檢查/治療后的反應(yīng)（如化療后惡心）D.心理狀態(tài)描述（如“患者焦慮，反復(fù)詢問預(yù)后”）E.家屬陪護情況答案：ABCD解析：病情觀察需記錄生理、癥狀、治療反應(yīng)及心理狀態(tài)（A、B、C、D正確）；家屬陪護情況屬于護理措施相關(guān)內(nèi)容，非病情觀察核心（E錯誤）。4.下列屬于護理文書常見缺陷的是（）A.體溫單中脈搏與心率未區(qū)分，統(tǒng)一記錄為“P”B.護理記錄中使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述C.醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際操作時間相差30分鐘D.手術(shù)護理記錄單中未記錄器械型號E.護理記錄簽名為“張護士”而非全名答案：ABCDE解析：所有選項均為常見缺陷：脈搏與心率需分別記錄（A）；模糊表述缺乏客觀依據(jù)（B）；執(zhí)行時間需精確到分鐘（C）；器械需記錄型號（D）；簽名需全名（E）。5.護理文書歸檔管理的要求包括（）A.住院期間由病區(qū)保管，出院后送病案室B.電子護理文書需定期備份，保存至少30年C.患者有權(quán)復(fù)印體溫單、護理記錄單等客觀資料D.借閱需登記，禁止帶離病案室E.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，需雙方在場共同封存答案：ABCDE解析：歸檔管理涵蓋保管流程（A）、電子文檔保存（B）、患者復(fù)印權(quán)（C）、借閱規(guī)范（D）、糾紛封存（E），均符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。三、填空題（每空1分，共15分）1.護理記錄單中“護理措施”應(yīng)圍繞______、______、______三方面展開。答案：病情觀察、治療配合、健康指導(dǎo)2.體溫單中“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”以______表示，術(shù)后第1日記錄為______，無手術(shù)者填寫______。答案：阿拉伯數(shù)字；1；“-”3.長期醫(yī)囑執(zhí)行單的“停止時間”欄應(yīng)填寫______（具體時間），由______（人員）簽名。答案：醫(yī)生開具停止醫(yī)囑的時間；執(zhí)行護士4.護理文書書寫中，上級護士審閱記錄時需用______色筆簽名，簽于______（位置），并注明______（內(nèi)容）。答案：紅；記錄者簽名上方；審閱日期5.手術(shù)護理記錄單中“皮膚情況”需記錄______、______、______（至少3項）。答案：完整度、顏色、溫度（或破損部位、壓瘡分期等）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理文書書寫中“客觀、真實、準確”原則的具體體現(xiàn)。答案：①客觀：記錄內(nèi)容基于直接觀察或患者主訴，避免主觀判斷（如記錄“患者訴咳嗽后胸痛加重”而非“患者胸痛可能因咳嗽引起”）；②真實：時間、數(shù)值、癥狀與實際一致（如體溫38.5℃不可記錄為38℃）；③準確：使用規(guī)范術(shù)語（如“意識清楚”而非“清醒”），數(shù)值單位統(tǒng)一（如尿量記錄為“400ml”而非“400毫升”）；④簽名真實：執(zhí)行護士、審閱護士均簽全名，禁止代簽。2.舉例說明護理記錄中“動態(tài)連續(xù)性”的重要性及書寫要點。答案：重要性：動態(tài)記錄反映病情演變，為診療提供依據(jù)。例如：患者術(shù)后6小時訴“切口疼痛評分6分”，記錄“疼痛部位：右下腹切口；性質(zhì)：銳痛；伴隨癥狀：不敢翻身”；術(shù)后8小時記錄“遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注，30分鐘后疼痛評分2分，可自主翻身”。書寫要點：①時間精確到分鐘（如14:30-15:00）；②前后關(guān)聯(lián)（如“繼昨日尿量800ml，今日截至16:00尿量500ml，總?cè)肓?200ml”）；③體現(xiàn)措施與效果（如“10:00予氧氣吸入2L/min，10:30復(fù)查SpO?由92%升至96%”）。3.列舉5項護理文書書寫中需特別注意的法律風(fēng)險點及防范措施。答案：①漏記關(guān)鍵病情：如患者突發(fā)意識改變未記錄，風(fēng)險：無法證明及時觀察；防范：建立“病情變化-處理-效果”閉環(huán)記錄（如“22:10巡視發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反射遲鈍；22:12通知醫(yī)生，22:15測BP85/50mmHg，HR110次/分；22:20予多巴胺2μg/kg/min靜滴；22:40患者意識轉(zhuǎn)清，BP95/60mmHg”）。②涂改不規(guī)范：隨意刮擦或覆蓋，風(fēng)險：視為偽造記錄；防范：錯字用雙線劃改，注明修改者簽名及時間（如“患者主訴頭同[痛]張芳2023.10.510:00”）。③簽名代簽：他人代簽執(zhí)行時間，風(fēng)險：無法界定責(zé)任；防范：誰執(zhí)行誰簽名，實習(xí)護士需帶教老師雙簽名（如“李紅/王芳”）。④主觀臆斷：記錄“患者焦慮因擔(dān)心手術(shù)失敗”，風(fēng)險：缺乏依據(jù)；防范：記錄客觀表現(xiàn)（如“患者反復(fù)詢問‘手術(shù)風(fēng)險大嗎？’，雙手握拳，呼吸加快至24次/分”）。⑤未記錄溝通內(nèi)容：如未記錄“已告知患者空腹抽血注意事項”，風(fēng)險：患者未配合致結(jié)果異常時責(zé)任不清；防范：記錄關(guān)鍵溝通（如“9:00向患者解釋明晨6:00需空腹抽血，患者表示‘知道了，今晚8點后不進食’”）。五、案例分析題（共26分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院時間：2023年11月10日9:30。護理記錄（部分）如下：11月10日10:00患者主訴胸痛，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，觀察病情變化。10:30患者胸痛緩解。11:00患者訴惡心，未嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg肌注。14:00患者一般情況可。要求：（1）指出上述護理記錄存在的5項缺陷（10分）；（2）根據(jù)護理文書書寫規(guī)范，重新書寫完整的護理記錄（16分）。答案：（1）缺陷分析：①時間記錄不精確：未具體到分鐘（如“10:00”應(yīng)記錄為“9:40”含服，“10:00”觀察效果）；②主訴描述不詳細：未記錄胸痛部位（如“心前區(qū)”）、性質(zhì)（如“壓榨樣”）、程度（如“NRS評分7分”）、放射情況（如“向左肩放射”）；③措施與效果脫節(jié)：未記錄硝酸甘油含服后起效時間及胸痛緩解程度（如“10:05胸痛評分降至3分”）；④惡心癥狀觀察不全：未記錄伴隨癥狀（如“面色蒼白”）、誘因（如“與胸痛相關(guān)”）；⑤“一般情況可”表述模糊：未記錄生命體征（如“BP120/75mmHg，HR78次/分，律齊”）、主觀感受（如“患者自述‘惡心減輕’”）；⑥缺乏連續(xù)性：未記錄心肌梗死急性期護理措施（如“絕對臥床、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療”）；⑦未記錄關(guān)鍵溝通：如“告知患者避免用力排便，已準備便器”。（2）完整護理記錄（時間精確到分鐘，內(nèi)容客觀連續(xù)）：2023年11月10日9:30患者由平車推入病房，神清，急性痛苦面容。主訴：“心前區(qū)壓榨樣疼痛2小時，向左肩放射，NRS評分8分”。查體：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?94%（未吸氧）。遵醫(yī)囑：①持續(xù)心電監(jiān)護（顯示竇性心動過速，未見ST段抬高）；②鼻導(dǎo)管吸氧3L/min；③硝酸甘油0.5mg舌下含服（執(zhí)行時間9:32）。已告知患者：“絕對臥床，避免用力，有不適及時呼叫”，患者點頭回應(yīng)。責(zé)任護士：李芳9:40觀察：患者含服硝酸甘油8分鐘后，主訴“胸痛減輕，現(xiàn)為壓榨樣悶痛，NRS評分4分，仍向左肩放射”。查體：P92次/分，BP135/85mmHg，SpO?97%。繼續(xù)觀察。10:00患者主訴：“胸痛較前明顯緩解，NRS評分2分，左肩放射痛消失”。查體：P88次/分，BP130/80mmHg，心電監(jiān)護示竇性心律。11:00患者訴：“惡心，無嘔吐，胃區(qū)不適”。查體：面色稍蒼白，無出汗，未聞及腸鳴音亢進。遵醫(yī)囑甲氧氯普胺10mg肌注（執(zhí)行時間11:02）。已協(xié)助患者取側(cè)臥位，備好彎盤，告知：“惡心時勿用力咳嗽，如有嘔吐及時通知”。11:30患者自述：“惡心減輕，胃區(qū)不適緩解”。查體：面色紅潤，無嘔吐，P82次/分，BP125/7