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文檔簡介

2025年醫(yī)療文書書寫規(guī)范考核試題(附答案)一、單項選擇題(每題2分,共20分)1.根據《病歷書寫基本規(guī)范》,門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,因搶救急?;颊呶茨芗皶r書寫的,應在搶救結束后幾小時內據實補記,并加以注明?A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時2.住院病歷中,入院記錄應在患者入院后多長時間內完成?A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的書寫時間應在患者入院后幾小時內完成?A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時4.手術記錄應當由手術者在術后幾小時內完成?特殊情況下由第一助手書寫時,須經手術者審閱簽名?A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時5.關于上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求,首次上級醫(yī)師(主治醫(yī)師)查房記錄應在患者入院后幾小時內完成?A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時6.病歷書寫中,各項記錄需使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。但下列哪項記錄必須使用藍黑或碳素墨水書寫?A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術同意書D.護理記錄7.患者入院后,經治醫(yī)師應在多長時間內查看患者并完成首次病程記錄?A.立即B.2小時C.4小時D.8小時8.死亡記錄應在患者死亡后幾小時內完成?A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時9.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。歸檔后的電子病歷原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,應經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準,并保留修改痕跡。修改痕跡不包括以下哪項?A.修改時間B.修改內容C.修改人信息D.修改理由10.病歷中“搶救記錄”的書寫要求是:因搶救急危患者未能及時書寫病歷的,應在搶救結束后幾小時內由當班醫(yī)師據實補記并加以注明?A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時二、多項選擇題(每題3分,共15分。每題至少有2個正確選項,多選、少選、錯選均不得分)1.根據《病歷書寫基本規(guī)范》,以下屬于病歷書寫基本要求的有:A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用中文和醫(yī)學術語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚可辨,并注明修改時間,修改人簽名D.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名2.需由患者本人簽署知情同意書的情形包括:A.手術治療B.特殊檢查(如胃鏡、活檢)C.輸血治療D.病情評估為“臨床痊愈”后的出院指導3.關于“病程記錄”的書寫要求,正確的有:A.日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫,也可由實習醫(yī)師書寫但需上級醫(yī)師審核簽名B.對病?;颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘C.對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄D.對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄4.以下關于“死亡病例討論記錄”的描述,正確的有:A.死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成B.特殊病例(如存在醫(yī)療糾紛)應及時討論C.討論記錄需記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務D.討論內容包括死亡原因、診療過程評價、經驗教訓5.電子病歷的歸檔要求包括:A.電子病歷歸檔后原則上不得修改B.歸檔后如需修改,需經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準C.修改時需保留原記錄,標記修改時間、修改人,并說明修改理由D.歸檔后的電子病歷可以由患者自行下載修改三、判斷題(每題2分,共10分。正確打“√”,錯誤打“×”)1.住院志、入院記錄、再次或多次入院記錄不可相互替代。()2.上級醫(yī)師查房記錄中,主治醫(yī)師首次查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。()3.手術同意書中僅需記錄手術名稱、風險,無需記錄替代醫(yī)療方案。()4.因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,補記時應注明“搶救記錄”,并詳細記錄患者病情變化、搶救措施及參與搶救人員。()5.電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能,避免重復復制導致的信息錯誤。()四、簡答題(每題8分,共32分)1.簡述首次病程記錄的核心內容。2.列舉需患者或其委托人簽署知情同意書的5類醫(yī)療行為。3.簡述病歷修改的規(guī)范要求(包括修改方式、簽名要求、修改權限)。4.危急值報告與記錄的規(guī)范流程包括哪些關鍵步驟?五、案例分析題(共23分)案例1(10分):患者張某,男,65歲,因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”,立即啟動導管室行急診PCI術。手術由王主任主刀,李醫(yī)師(住院醫(yī)師)作為第一助手參與。手術記錄由李醫(yī)師于術后3小時完成,但王主任因搶救其他患者未及時審閱簽名。術后患者轉入CCU,管床醫(yī)師(實習醫(yī)師小趙)于10月10日20:00書寫首次病程記錄,未注明“實習醫(yī)師”身份,且上級醫(yī)師(張主治醫(yī)師)于10月12日15:00才完成首次查房記錄。問題:本案例中病歷書寫存在哪些違反規(guī)范的問題?請逐一指出并說明依據。案例2(13分):患者李某,女,42歲,因“卵巢囊腫”擬行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術。術前談話時,患者因情緒緊張,要求其丈夫代簽手術同意書,但未簽署授權委托書。管床醫(yī)師未核實授權情況,直接讓其丈夫簽署。術后第3天,患者以“未親自簽署同意書”為由提出異議。此外,手術記錄中僅簡單記錄“順利切除囊腫”,未描述術中出血、解剖結構、淋巴結情況及標本送檢結果。問題:(1)手術同意書簽署過程中存在哪些問題?依據是什么?(6分)(2)手術記錄書寫存在哪些缺陷?正確的書寫要求是什么?(7分)參考答案一、單項選擇題1.C(《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條:因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明)2.C(入院記錄應在患者入院后24小時內完成)3.B(首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成)4.D(手術記錄由手術者在術后24小時內完成,特殊情況由第一助手書寫時需手術者簽名)5.B(首次上級醫(yī)師(主治醫(yī)師)查房記錄應在入院后48小時內完成)6.C(手術同意書、麻醉同意書等法律性文件必須使用藍黑或碳素墨水書寫,確保法律效力)7.A(經治醫(yī)師應立即查看患者并完成首次病程記錄)8.C(死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成)9.D(修改痕跡需包括時間、內容、修改人信息,無需強制記錄修改理由,但需說明)10.C(搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記)二、多項選擇題1.ABCD(均符合《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第六條、第八條)2.ABC(出院指導不屬于有創(chuàng)或高風險醫(yī)療行為,無需簽署知情同意書)3.BCD(日常病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫,實習醫(yī)師書寫需上級醫(yī)師審核簽名,但不可單獨作為日常病程記錄)4.ABCD(死亡病例討論應在1周內完成,特殊情況及時討論,需記錄日期、主持人、參加人員及討論內容)5.ABC(電子病歷歸檔后不可由患者自行修改)三、判斷題1.√(住院志為傳統(tǒng)病歷格式,入院記錄為簡化格式,再次入院記錄需重點描述再次入院原因,不可替代)2.√(主治醫(yī)師首次查房記錄需包括姓名、職稱、病情分析及診療意見)3.×(手術同意書需記錄替代醫(yī)療方案,保障患者知情選擇權)4.√(搶救記錄需注明“搶救記錄”,并詳細記錄病情變化、搶救措施及參與人員)5.√(電子病歷系統(tǒng)需嚴格管理復制功能,避免信息錯誤)四、簡答題1.首次病程記錄的核心內容包括:(1)病例特點:簡明扼要歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結果;(2)擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):列出主要診斷的依據,與相近疾病的鑒別要點;(3)診療計劃:具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點。2.需簽署知情同意書的5類醫(yī)療行為:(1)手術、有創(chuàng)操作(如穿刺、活檢);(2)特殊檢查(如CT增強、MRI增強);(3)特殊治療(如化療、放療、血液凈化);(4)高風險診療(如輸血、使用高風險藥物);(5)實驗性臨床醫(yī)療(如新藥/新技術臨床試驗)。3.病歷修改的規(guī)范要求:(1)修改方式:錯字用雙線劃去,保留原記錄清晰可辨,不得刮、粘、涂;(2)簽名要求:修改人需簽署姓名及修改時間;(3)修改權限:實習/試用期醫(yī)師書寫的病歷需經上級醫(yī)師審閱修改并簽名,歸檔后病歷修改需經醫(yī)務部門批準,保留修改痕跡(時間、內容、修改人)。4.危急值報告與記錄的關鍵步驟:(1)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后,立即電話通知臨床科室,并記錄通知時間、接聽人員;(2)臨床科室接聽人員需復述確認危急值,記錄報告時間、報告人;(3)經治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報后10分鐘內查看患者,采取干預措施;(4)在病程記錄中詳細記錄危急值內容、接報時間、處理措施及處理后患者反應;(5)檢查科室與臨床科室共同留存危急值報告記錄,確保可追溯。五、案例分析題案例1問題分析:(1)手術記錄未及時由主刀醫(yī)師審閱簽名:手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后24小時內完成,特殊情況由第一助手書寫時需主刀醫(yī)師審閱簽名。本例中王主任未簽名,違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條。(2)首次病程記錄由實習醫(yī)師書寫且未注明身份:實習醫(yī)師書寫的病歷需經上級醫(yī)師審閱修改并簽名,且應注明“實習醫(yī)師”身份。本例中小趙作為實習醫(yī)師單獨書寫首次病程記錄且未標注,違反第八條。(3)上級醫(yī)師首次查房記錄超時限:主治醫(yī)師首次查房應在患者入院后48小時內完成?;颊?0月10日入院,張主治醫(yī)師10月12日15:00查房(超過48小時),違反第二十二條。案例2問題分析:(1)手術同意書簽署問題:①患者丈夫代簽但未簽署授權委托書:根據《醫(yī)療機構管理條例》,患者無法親自簽署時,需由其近親屬簽署并提供授權委托證明。本例中未核實授權,違反知情同意規(guī)范。②醫(yī)師未履行核實義務:管床醫(yī)師未確認患者丈夫的授權資格,導致同意書法律效力存疑。(2)手術記錄缺

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