2025年靜配中心配液錯誤處理制度試題一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.靜配中心配液過程中發(fā)現(xiàn)某批次生理鹽水誤加5%葡萄糖（非患者治療所需），此時配液人員已完成貼簽但尚未封裝，該錯誤屬于以下哪類？A.一級錯誤（未進(jìn)入臨床環(huán)節(jié)）B.二級錯誤（進(jìn)入臨床未使用）C.三級錯誤（臨床已使用未出現(xiàn)反應(yīng)）D.四級錯誤（臨床使用后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)）2.配液護士在核對時發(fā)現(xiàn)某患者靜脈營養(yǎng)液中誤將胰島素3U加入為30U（高警示藥品），此時藥品已由配送員送出5分鐘，正確的處理流程第一步應(yīng)為？A.立即聯(lián)系配送員召回藥品并通知臨床暫停使用B.直接向靜配中心組長報告并等待指示C.自行重新配置正確藥品后替換原藥品D.記錄錯誤信息后繼續(xù)完成當(dāng)日配液任務(wù)3.關(guān)于配液錯誤上報時限，《靜配中心配液錯誤處理制度》規(guī)定：一級錯誤需在發(fā)現(xiàn)后多久內(nèi)向靜配中心質(zhì)量管理員口頭報告？A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.1小時4.某患者因配液錯誤輸入過量氯化鉀后出現(xiàn)心律失常，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)。后續(xù)處理中，錯誤藥品的原始空瓶、安瓿應(yīng)如何處理？A.由靜配中心自行銷毀B.密封保存至少1年備查C.交醫(yī)院感染管理科統(tǒng)一處理D.隨醫(yī)療垃圾丟棄5.配液錯誤根本原因分析（RCA）中，以下哪項不屬于系統(tǒng)因素？A.電子醫(yī)囑系統(tǒng)無高警示藥品劑量限制提示B.配液區(qū)域照明不足導(dǎo)致標(biāo)識識別困難C.新入職護士未完成配液規(guī)范培訓(xùn)直接上崗D.多批次配液時操作臺面藥品擺放混亂6.患者因配液錯誤輸入非治療用抗生素后出現(xiàn)皮疹，經(jīng)臨床處理后緩解。靜配中心需在多長時間內(nèi)向藥學(xué)部提交書面錯誤分析報告？A.24小時B.48小時C.72小時D.5個工作日7.配液過程中發(fā)現(xiàn)同一批次3袋化療藥物均誤將奧沙利鉑替換為順鉑（藥理作用不同），此時藥品尚未配送，正確的應(yīng)急措施不包括？A.立即停止該批次所有配液操作B.對已配錯誤藥品進(jìn)行毀形標(biāo)記并單獨存放C.重新配置正確藥品并標(biāo)注“緊急替換”D.僅通知值班組長無需上報藥學(xué)部8.某實習(xí)護士在帶教老師監(jiān)督下配液時發(fā)生錯誤，責(zé)任認(rèn)定應(yīng)主要歸屬于？A.實習(xí)護士（直接操作人）B.帶教老師（監(jiān)督責(zé)任人）C.靜配中心組長（管理責(zé)任）D.雙方共同責(zé)任9.配液錯誤記錄需包含的核心信息不包括？A.錯誤發(fā)生時間、配液批次號B.涉及患者姓名、住院號、診斷C.配液人員及核對人員工號D.患者家屬聯(lián)系方式10.針對反復(fù)發(fā)生的“溶媒選擇錯誤”（如將生理鹽水誤作為葡萄糖配置多柔比星），改進(jìn)措施中最有效的是？A.增加配液后第三輪核對B.在配液系統(tǒng)中設(shè)置溶媒與藥品匹配的強制性校驗C.對相關(guān)人員進(jìn)行1次集中培訓(xùn)D.扣發(fā)當(dāng)月績效獎金11.某藥品因配液錯誤被臨床退回，靜配中心接收時需重點核查的內(nèi)容是？A.藥品外觀是否破損B.退回時間與配送時間間隔C.患者是否已簽署《配液錯誤知情同意書》D.退回藥品與原配液記錄的一致性12.配液錯誤導(dǎo)致患者需延長住院時間，產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用應(yīng)由？A.靜配中心配液人員個人承擔(dān)B.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項基金支付C.患者自行承擔(dān)D.保險公司賠付13.高警示藥品（如濃氯化鉀、胰島素）配液錯誤的分級標(biāo)準(zhǔn)中，“已完成配置但未貼患者標(biāo)簽”屬于？A.一級錯誤B.二級錯誤C.三級錯誤D.四級錯誤14.靜配中心接到臨床反饋“某患者輸液后出現(xiàn)寒戰(zhàn)”，懷疑配液污染，正確的處理流程是？A.立即調(diào)取配液時的監(jiān)控錄像，追溯操作環(huán)節(jié)B.要求臨床提供患者血液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)C.對當(dāng)日同批次配液藥品進(jìn)行抽樣檢測D.以上均需執(zhí)行15.配液錯誤責(zé)任追究的原則不包括？A.懲教結(jié)合，以教育為主B.區(qū)分故意行為與過失行為C.對所有錯誤責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟處罰D.分析系統(tǒng)漏洞優(yōu)先于追究個人責(zé)任16.某配液人員因連續(xù)加班疲勞導(dǎo)致錯誤，改進(jìn)措施中應(yīng)重點關(guān)注？A.調(diào)整排班制度，避免單人連續(xù)工作超6小時B.增加該人員的考核頻次C.在配液區(qū)設(shè)置提神醒腦設(shè)備D.要求其簽署《安全操作承諾書》17.配液錯誤后，對患者的溝通應(yīng)遵循的原則是？A.由靜配中心配液人員直接向患者道歉B.由臨床主管醫(yī)生或責(zé)任護士進(jìn)行溝通C.隱瞞錯誤原因，僅說明“治療調(diào)整”D.等待患者主動詢問時再解釋18.關(guān)于配液錯誤的電子記錄，以下要求錯誤的是？A.需包含錯誤類型、處理措施、改進(jìn)方案字段B.記錄需由配液人員、核對人員、質(zhì)量管理員三方電子簽名C.記錄保存期限為5年D.允許配液人員在24小時內(nèi)修改已提交的記錄19.某批次配液因信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)囑錯誤傳輸，最終造成5例患者用藥錯誤，該錯誤的根本原因?qū)儆?？A.人員因素（操作不熟練）B.流程因素（未雙人核對系統(tǒng)信息）C.設(shè)備因素（系統(tǒng)故障未預(yù)警）D.管理因素（未定期檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性）20.配液錯誤應(yīng)急演練的頻率應(yīng)為？A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分）1.靜配中心配液錯誤的常見類型包括？A.藥品種類錯誤（如將頭孢曲松替換為頭孢哌酮）B.劑量錯誤（如將100mg誤配為200mg）C.溶媒錯誤（如將5%葡萄糖誤作為生理鹽水）D.配置時間錯誤（如需現(xiàn)配的藥品提前2小時配置）2.配液錯誤發(fā)生后，需立即采取的應(yīng)急措施有？A.停止相關(guān)配液操作，標(biāo)記錯誤環(huán)節(jié)B.封存錯誤藥品及相關(guān)耗材（如空安瓿、注射器）C.通知臨床暫停使用已配送的錯誤藥品D.對同批次配液進(jìn)行全面核查3.配液錯誤上報的層級包括？A.配液崗位責(zé)任人→值班組長B.值班組長→靜配中心質(zhì)量管理員C.靜配中心質(zhì)量管理員→藥學(xué)部主任D.藥學(xué)部主任→醫(yī)院分管院長（必要時）4.配液錯誤記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.錯誤發(fā)生時間、配液批次號、涉及藥品名稱及規(guī)格B.配液人員、核對人員姓名及工號C.錯誤發(fā)現(xiàn)方式（自動核對系統(tǒng)/人工核對/臨床反饋）D.已采取的處理措施及患者當(dāng)前狀態(tài)5.根本原因分析（RCA）的步驟包括？A.收集錯誤相關(guān)的所有信息（記錄、監(jiān)控、人員陳述）B.列出所有可能的原因（直接原因、間接原因、系統(tǒng)原因）C.確定根本原因（導(dǎo)致錯誤發(fā)生的最底層因素）D.制定并實施改進(jìn)措施，跟蹤效果6.針對“雙人核對制度執(zhí)行不到位”導(dǎo)致的配液錯誤，改進(jìn)措施可包括？A.在配液系統(tǒng)中設(shè)置“雙人確認(rèn)”電子簽名強制環(huán)節(jié)B.對核對人員進(jìn)行專項培訓(xùn)，明確核對要點（藥品名稱、劑量、溶媒、患者信息）C.減少單日配液量，避免因工作量大導(dǎo)致核對敷衍D.安裝智能核對設(shè)備（如掃碼槍自動比對藥品與醫(yī)囑）7.配液錯誤對患者的潛在影響包括？A.治療無效（如劑量不足）B.藥物不良反應(yīng)（如過量、過敏）C.延長住院時間（需糾正錯誤或治療并發(fā)癥）D.心理影響（對治療失去信任）8.靜配中心與臨床科室在配液錯誤處理中的協(xié)作內(nèi)容包括？A.臨床及時反饋藥品使用情況（是否已使用、患者反應(yīng)）B.靜配中心提供錯誤藥品的詳細(xì)信息（成分、配置時間、操作人）C.共同評估患者風(fēng)險，制定救治方案D.聯(lián)合開展案例討論，優(yōu)化信息傳遞流程9.高警示藥品配液錯誤的特殊處理要求有？A.錯誤藥品需單獨存放并標(biāo)注“高風(fēng)險，嚴(yán)禁使用”B.立即啟動三級響應(yīng)（涉及患者安全的最高級別）C.由靜配中心主任、藥學(xué)部主任共同參與原因分析D.24小時內(nèi)完成患者隨訪（如已使用）10.配液錯誤改進(jìn)措施的效果評價指標(biāo)包括？A.同類錯誤發(fā)生率是否下降（如前3月發(fā)生5次，改進(jìn)后3月發(fā)生1次）B.配液人員對新流程的掌握率（如培訓(xùn)后考核通過率≥95%）C.臨床科室對靜配中心的滿意度（如錯誤反饋及時率、處理滿意度）D.智能設(shè)備的使用依從性（如掃碼核對執(zhí)行率從70%提升至98%）三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.配液錯誤僅指藥品配置錯誤，不包括標(biāo)簽打印錯誤（如患者姓名貼錯）。（）2.發(fā)現(xiàn)配液錯誤后，若錯誤藥品未離開靜配中心，可自行銷毀無需上報。（）3.配液錯誤的根本原因分析中，“配液人員未戴老花鏡導(dǎo)致看錯劑量”屬于系統(tǒng)因素。（）4.高警示藥品錯誤即使未進(jìn)入臨床環(huán)節(jié)（一級錯誤），也需啟動根本原因分析。（）5.配液錯誤記錄中可以省略患者姓名，僅用住院號代替以保護隱私。（）6.因電子醫(yī)囑系統(tǒng)故障導(dǎo)致的配液錯誤，責(zé)任主要歸屬于信息部門，靜配中心無責(zé)任。（）7.配液錯誤應(yīng)急演練需模擬不同場景（如高警示藥品錯誤、污染錯誤、配送錯誤）。（）8.患者因配液錯誤出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，靜配中心應(yīng)派專人全程參與救治。（）9.配液錯誤改進(jìn)措施實施后，若3個月內(nèi)未再發(fā)生同類錯誤，可視為改進(jìn)有效。（）10.實習(xí)人員在帶教老師指導(dǎo)下發(fā)生配液錯誤，帶教老師負(fù)主要責(zé)任。（）四、簡答題（每題5分，共4題，20分）1.簡述靜配中心配液錯誤的四級分級標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)的核心處理措施。2.列舉配液錯誤上報時需提供的關(guān)鍵信息（至少5項），并說明上報不及時可能導(dǎo)致的后果。3.說明根本原因分析（RCA）在配液錯誤處理中的作用，并簡述其與傳統(tǒng)“責(zé)任追究”的區(qū)別。4.針對“多批次配液時因藥品擺放混亂導(dǎo)致拿錯藥”的問題，提出至少4項具體改進(jìn)措施。五、案例分析題（共2題，每題25分，50分）案例一：某三甲醫(yī)院靜配中心夜班配液時，配液護士A（工作3年）負(fù)責(zé)配置20床患者的腸外營養(yǎng)液（PN），醫(yī)囑為“葡萄糖500ml+氨基酸500ml+脂肪乳250ml+氯化鉀10ml”。護士A在抽取氯化鉀時，誤將旁邊未歸位的濃氯化鈉（10%）當(dāng)作氯化鉀加入（濃氯化鈉與氯化鉀安瓿外觀相似，均為10ml無色液體）。配液完成后，核對護士B（工作1年）僅核對了藥品數(shù)量和患者信息，未核查具體藥品名稱，未發(fā)現(xiàn)錯誤。藥品配送至病房后，護士C（臨床）在給患者輸注前核對時發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽上標(biāo)注“氯化鉀”但藥液外觀略有差異（實際為濃氯化鈉），立即暫停輸注并聯(lián)系靜配中心。此時患者尚未用藥。問題：1.該配液錯誤屬于幾級？依據(jù)是什么？（5分）2.分析錯誤發(fā)生的直接原因和系統(tǒng)原因（至少各2條）。（10分）3.靜配中心應(yīng)采取的后續(xù)處理措施（包括對錯誤藥品、患者、人員、流程的處理）。（10分）案例二：某醫(yī)院靜配中心接到臨床緊急通知：15床患者（診斷為糖尿病酮癥酸中毒）輸注胰島素（醫(yī)囑為“生理鹽水500ml+胰島素12U持續(xù)泵入”）后30分鐘，出現(xiàn)意識