2025年病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？（）A.接診后1小時(shí)內(nèi)B.接診同時(shí)或接診后即時(shí)C.患者離院后2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)日下班前答案：B（依據(jù)：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。）2.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是（）。A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后8小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)答案：B（依據(jù)：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。）3.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？（）A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C（依據(jù)：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。）4.搶救記錄的書寫要求中，如因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C（依據(jù)：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B（依據(jù)：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。）6.病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.簡要描述患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，一般不超過20字B.詳細(xì)記錄患者所有不適癥狀，不限字?jǐn)?shù)C.僅記錄患者本次發(fā)病的診斷名稱D.記錄患者既往病史的關(guān)鍵信息答案：A（依據(jù)：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，避免使用診斷術(shù)語。）7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有誰簽名確認(rèn)？（）A.科主任B.護(hù)士長C.術(shù)者D.住院醫(yī)師答案：C（依據(jù)：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名確認(rèn)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過等。）8.電子病歷的歸檔時(shí)間是（）。A.患者出院后24小時(shí)內(nèi)B.患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)C.患者出院后1周內(nèi)D.患者出院后即可歸檔，無明確時(shí)間限制答案：B（依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。歸檔時(shí)間一般為患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)。）9.病歷中“現(xiàn)病史”不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？（）A.起病情況與患病時(shí)間B.既往手術(shù)史C.主要癥狀的特點(diǎn)D.診治經(jīng)過答案：B（依據(jù)：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況等；既往手術(shù)史屬于“既往史”內(nèi)容。）10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是（）。A.用刀片刮除后重寫B(tài).用修正液覆蓋后重寫C.劃雙線刪除并簽名D.直接涂黑后重寫答案：C（依據(jù)：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。）二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括________和________。答案：門（急）診病歷、住院病歷2.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、________、既往史、個(gè)人史、________、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、________等。答案：現(xiàn)病史、婚育史/月經(jīng)史、記錄醫(yī)師簽名3.首次病程記錄的內(nèi)容包括________、________、________（簡稱“三分析”）和診療計(jì)劃。答案：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃4.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后________小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、________。答案：24、死亡診斷5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、________和________三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄。答案：麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供________，操作人員對本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)；修改電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留________，確保原記錄清晰可辨。答案：唯一身份標(biāo)識(shí)、修改痕跡7.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄________、________、病情變化、診療措施及效果等，記錄間隔時(shí)間根據(jù)病情決定。答案：觀察期間的病情變化、診療措施8.輸血治療知情同意書中應(yīng)當(dāng)包括患者_(dá)_______、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、________等內(nèi)容。答案：血型、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。答案：現(xiàn)病史是本次疾病發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)過程，需按時(shí)間順序書寫，要點(diǎn)包括：（1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因；（2）主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及演變過程（加重、緩解或新癥狀出現(xiàn)）；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀（鑒別診斷意義）；（5）診療經(jīng)過：外院或本院已做檢查、治療措施及效果（藥名、劑量、療程）；（6）一般情況：發(fā)病后的精神、食欲、睡眠、體重、大小便等全身情況；（7）與本次疾病無直接關(guān)系但需治療的其他疾病情況（需在現(xiàn)病史中說明）。2.簡述上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容與要求。答案：上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，要求如下：（1）主治醫(yī)師查房記錄：首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病史補(bǔ)充、體征變化、輔助檢查分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療調(diào)整及理由；（2）主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房記錄：首次查房在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括對病情的分析（病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理）、鑒別診斷的關(guān)鍵要點(diǎn)、治療方案的優(yōu)化（合理性、循證依據(jù)）、預(yù)后評估及醫(yī)患溝通要點(diǎn)；（3）記錄需注明查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，由記錄醫(yī)師簽名；（4）疑難病例需記錄科主任或主任醫(yī)師的指導(dǎo)性意見。3.簡述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。答案：（1）書寫主體不同：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手（經(jīng)術(shù)者簽名確認(rèn)）書寫；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（2）內(nèi)容重點(diǎn)不同：手術(shù)記錄側(cè)重手術(shù)過程的客觀記錄（切口位置、術(shù)中所見、手術(shù)步驟、出血量、引流情況、送檢標(biāo)本等）；術(shù)后首次病程記錄側(cè)重術(shù)后病情評估（生命體征、麻醉恢復(fù)情況、切口情況、引流液性狀、術(shù)后診斷、并發(fā)癥觀察、后續(xù)治療措施）。（3）完成時(shí)間不同：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者返回病房后即時(shí)完成（原則上不超過術(shù)后2小時(shí)）。4.簡述電子病歷的特殊書寫規(guī)范。答案：（1）身份認(rèn)證：操作人員需使用唯一身份標(biāo)識(shí)登錄，禁止他人代錄；（2）修改規(guī)范：電子病歷修改需保留原記錄內(nèi)容及修改時(shí)間、修改人信息，確?？勺匪荩ā昂圹E保留”原則）；（3）簽名要求：電子簽名需符合《電子簽名法》，與手寫簽名具有同等法律效力；（4）格式統(tǒng)一：需使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的模板，術(shù)語、編碼符合國家規(guī)范（如ICD-10診斷編碼）；（5）保存要求：住院電子病歷保存不少于30年，門（急）診不少于15年，存儲(chǔ)介質(zhì)需安全（雙備份）；（6）隱私保護(hù)：設(shè)置訪問權(quán)限，禁止非授權(quán)人員調(diào)閱。5.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容與要求。答案：死亡病例討論記錄是在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄，內(nèi)容包括：（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；（2）患者一般信息、入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院診斷、死亡診斷；（3）診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救措施及效果）；（4）死亡原因分析（病理生理機(jī)制、診療缺陷或不足）；（5）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（提高診療水平的改進(jìn)措施）；（6）記錄需經(jīng)主持人審閱并簽名，歸入病歷永久保存。四、案例分析題（20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，10:30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU。管床醫(yī)師李某于10:45書寫首次病程記錄，內(nèi)容如下：>“患者因胸痛入院，考慮心梗，予抗血小板治療，觀察病情變化?！?0月11日9:00，主治醫(yī)師王某查房，記錄為“患者胸痛緩解，繼續(xù)當(dāng)前治療”，未簽名。10月12日8:00，患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無效于8:30死亡。值班醫(yī)師趙某于9:30補(bǔ)寫搶救記錄，內(nèi)容為“患者突發(fā)心跳驟停，予胸外按壓、電除顫1次，搶救無效死亡”。死亡記錄于10月13日10:00完成，僅記錄“死亡原因?yàn)樾募」Ｋ馈?。問題：請指出該病歷書寫中存在的5處以上不規(guī)范之處，并說明正確做法。答案：（1）首次病程記錄內(nèi)容不完整：僅簡單記錄“考慮心梗，予抗血小板治療”，未包含病例特點(diǎn)（年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、心電圖結(jié)果）、擬診討論（診斷依據(jù)：癥狀+心電圖；鑒別診斷：心絞痛、主動(dòng)脈夾層等）、診療計(jì)劃（急診PCI指征、監(jiān)測指標(biāo)、對癥支持）。正確做法：首次病程記錄需詳細(xì)分析病例特點(diǎn)，明確診斷依據(jù)及鑒別診斷，制定具體診療計(jì)劃（如“完善心肌酶譜、凝血功能檢查，聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診PCI”）。（2）主治醫(yī)師查房記錄未簽名：10月11日主治醫(yī)師王某查房記錄無簽名。正確做法：上級(jí)醫(yī)師查房記錄需由查房醫(yī)師簽名確認(rèn)，確保責(zé)任可追溯。（3）搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超過規(guī)范：患者8:30死亡，值班醫(yī)師9:30補(bǔ)寫搶救記錄，間隔1小時(shí)，但未注明“搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記”的說明（實(shí)際本例搶救于8:30結(jié)束，補(bǔ)記應(yīng)在14:30前完成，但記錄中未標(biāo)注補(bǔ)記時(shí)間及原因）。正確做法：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記于XX時(shí)間”。（4）搶救記錄內(nèi)容不詳細(xì)：僅記錄“胸外按壓、電除顫1次”，未記錄具體時(shí)間點(diǎn)（如8:02心跳驟停、8:03開始按壓、8:05電除顫200J）、用藥情況（腎上腺素劑量、給藥時(shí)間）、參與搶救人員（麻醉醫(yī)師、護(hù)士姓名）、患者生命體征變化（血壓、血氧飽和度）。正確做法：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間線、具體措施、用藥劑量、參與人員及患者反應(yīng)。