2025年病歷質量培訓試題及答案一、單選題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時3.手術記錄應由術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由誰審核簽名？A.科主任B.術者C.主治醫(yī)師D.住院總醫(yī)師4.搶救記錄應在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記，并注明補記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時5.出院記錄應在患者出院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時6.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務人員修改病歷后必須保留：A.修改人簽名B.修改時間C.修改痕跡D.以上均是7.死亡病例討論應在患者死亡后幾日內完成？A.1日B.3日C.5日D.7日8.門診病歷中，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應在何時完成知情同意書簽署？A.實施前B.實施中C.實施后24小時內D.無明確時限9.住院病歷中，上級醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后幾小時內完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時10.病歷中“主訴”的書寫要求不包括：A.簡明扼要B.體現(xiàn)主要癥狀/體征及持續(xù)時間C.可使用診斷性術語D.一般不超過20字二、多選題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.可使用簡化字或自創(chuàng)字2.需由上級醫(yī)師審核并簽名的病歷內容包括：A.手術記錄B.出院記錄C.死亡記錄D.日常病程記錄3.危急值處理流程中，必須完成的步驟包括：A.接收危急值報告并登記B.立即通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師C.醫(yī)師評估后采取干預措施D.記錄處理過程及結果4.電子病歷的合法有效性需滿足：A.醫(yī)務人員身份經(jīng)CA認證B.內容修改有明確痕跡C.存儲符合國家電子數(shù)據(jù)管理要求D.可由實習醫(yī)師直接歸檔5.病歷中“現(xiàn)病史”應包含的內容有：A.起病情況與患病時間B.主要癥狀的特點C.伴隨癥狀及與鑒別診斷相關的陰性癥狀D.院外診療經(jīng)過及效果三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.實習醫(yī)師可獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.搶救記錄中可僅記錄搶救措施，無需記錄患者當時的生命體征。（）3.電子病歷中，同一患者的多次入院記錄可復制粘貼，但需修改關鍵時間節(jié)點。（）4.死亡病例討論記錄中，可僅記錄最終結論，無需記錄討論過程及不同意見。（）5.門診病歷中，對過敏史的記錄應明確“無過敏史”或具體過敏原及反應。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述病歷書寫“十不規(guī)范”的主要內容（至少列出8項）。2.簡述三級查房制度在病歷中的具體體現(xiàn)（需說明各級醫(yī)師的查房頻次及記錄要求）。3.試述電子病歷與紙質病歷的核心區(qū)別及質量控制要點。4.舉例說明“知情同意書”書寫中常見的缺陷及改進措施。五、案例分析題（共23分）案例1（12分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI術。術后收入CCU，主管醫(yī)師于入院后9小時完成首次病程記錄，內容如下：“患者因胸痛入院，診斷為心梗，已行PCI，術后生命體征平穩(wěn)?！鄙霞夅t(yī)師于入院后72小時在首次病程記錄中簽署“已閱”，未作具體修改。3日后患者病情穩(wěn)定出院，出院記錄由實習醫(yī)師書寫，內容僅包含“診斷：冠心病”，未記錄住院期間診療經(jīng)過、出院帶藥及隨訪要求。請指出該病歷存在的主要質量問題，并說明依據(jù)（至少6項）。案例2（11分）：某患者因“肺部感染”住院治療，治療第5日突發(fā)呼吸衰竭死亡。死亡記錄由住院醫(yī)師于死亡后25小時完成，內容包括：“患者死亡時間：2023-10-1008:30；死亡原因：呼吸衰竭；未記錄搶救過程及家屬溝通情況?！彼劳霾±懻撚诨颊咚劳龊蟮?日進行，記錄中僅提及“診斷明確，治療合理”，未分析死亡原因及診療不足。請指出該病歷中死亡相關記錄的缺陷，并說明改進措施（至少5項）。答案及解析一、單選題1.C（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，入院記錄應于患者入院后24小時內完成）。2.D（《醫(yī)療質量安全核心制度要點》規(guī)定，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成）。3.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，手術記錄由術者書寫，特殊情況由第一助手書寫時需術者審核簽名）。4.C（搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記，注明補記時間，見《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。5.C（出院記錄應在患者出院后24小時內完成，《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。6.D（《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十五條，修改需保留修改人、時間及痕跡）。7.B（《醫(yī)療質量安全核心制度要點》規(guī)定，死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成，但實際操作中要求3日內完成）。8.A（知情同意需在醫(yī)療活動實施前完成，《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條）。9.B（上級醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，《三級查房制度實施細則》）。10.C（主訴需用癥狀/體征描述，避免直接使用診斷術語，如“冠心病3年”不規(guī)范，應為“反復胸悶3年”）。二、多選題1.ABC（病歷需使用規(guī)范漢字，禁止自創(chuàng)字，D錯誤）。2.ABC（日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師需審核但非所有日常記錄均需簽名，D錯誤）。3.ABCD（危急值處理需閉環(huán)管理，包括接收、通知、處理、記錄全流程）。4.ABC（實習醫(yī)師無歸檔權限，需經(jīng)授權醫(yī)師確認后歸檔，D錯誤）。5.ABCD（現(xiàn)病史需涵蓋起病情況、癥狀特點、伴隨癥狀、院外診療等，均為核心內容）。三、判斷題1.×（實習醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導下書寫，不可獨立完成，需帶教醫(yī)師修改并簽名）。2.×（搶救記錄需詳細記錄患者生命體征、搶救措施、用藥及效果，僅記錄措施不完整）。3.×（電子病歷復制需遵循“修改優(yōu)先”原則，禁止直接復制不同入院記錄，需重新書寫關鍵內容）。4.×（死亡病例討論需記錄討論過程、不同意見及改進措施，僅記錄結論不符合要求）。5.√（過敏史需明確“無”或具體過敏原，避免模糊表述如“藥物過敏”）。四、簡答題1.病歷書寫“十不規(guī)范”（至少8項）：①不及時：未在規(guī)定時限內完成記錄（如入院記錄超24小時）；②不完整：遺漏現(xiàn)病史、過敏史、體格檢查陽性體征；③不真實：虛構檢查結果或患者主訴；④不規(guī)范：使用非規(guī)范術語（如“心?！贝妗靶募」Ｋ馈保?；⑤不清晰：字跡潦草或電子病歷錄入錯誤未修正；⑥不簽名：上級醫(yī)師未審核簽名或簽名代簽；⑦不連續(xù)：病程記錄間隔超過48小時無上級醫(yī)師查房；⑧不分析：病情變化無原因分析及處理措施；⑨不記錄：搶救用藥、危急值處理未記錄；⑩不歸檔：出院后病歷未及時歸檔。2.三級查房制度在病歷中的體現(xiàn)：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房（晨間、午后），記錄日常病程，重點記錄癥狀變化、體征、輔助檢查結果及初步處理意見；②主治醫(yī)師：每日至少1次查房（通常上午），記錄上級醫(yī)師查房記錄，需分析病情、調整診療方案并指導住院醫(yī)師；③主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少2次查房，記錄疑難病例查房記錄，需對診斷、鑒別診斷、治療方案提出指導性意見，解決復雜問題。所有查房記錄需在24小時（主治醫(yī)師）或48小時（主任醫(yī)師）內完成，并由查房醫(yī)師審核簽名。3.電子病歷與紙質病歷的核心區(qū)別及質控要點：核心區(qū)別：①載體：電子病歷為數(shù)字化存儲，可共享、檢索；紙質病歷為物理載體。②修改：電子病歷需保留修改痕跡（時間、修改人、修改內容）；紙質病歷修改需劃線并簽名。③簽名：電子病歷需CA認證的數(shù)字簽名；紙質病歷為手寫簽名。質控要點：①身份認證：確保記錄者為合法醫(yī)務人員；②時間戳：所有操作需自動生成準確時間；③防篡改：系統(tǒng)需限制非授權修改，保留完整操作日志；④結構化：鼓勵使用模板規(guī)范內容，避免遺漏關鍵信息；⑤歸檔：電子病歷需備份至符合國家要求的存儲系統(tǒng)，確保長期可訪問。4.知情同意書常見缺陷及改進措施：缺陷舉例：①內容籠統(tǒng)：如“手術可能出現(xiàn)并發(fā)癥”未具體說明（如出血、感染、器官損傷）；②患者未簽名：由家屬代簽但無患者授權；③未記錄告知過程：僅簽署日期，無醫(yī)師與患者溝通的具體時間、方式；④遺漏特殊風險：如過敏體質患者未告知麻醉藥物過敏風險；⑤簽名不規(guī)范：醫(yī)師僅簽姓或草簽無法辨認。改進措施：①使用標準化模板，明確列出可能風險及應對方案；②對無完全民事行為能力患者，需同時取得患者（如清醒時）及授權家屬簽名；③在病歷中同步記錄告知時間（如“2023-10-1010:00，向患者及家屬口頭告知手術風險，患者表示理解”）；④針對特殊人群（如過敏體質），在知情同意書中增加專項風險提示；⑤規(guī)范醫(yī)師簽名，要求全名且清晰可辨，必要時備注醫(yī)師職稱。五、案例分析題案例1主要質量問題及依據(jù)（至少6項）：1.首次病程記錄超時：患者入院后9小時完成，違反“8小時內完成”的核心制度（《醫(yī)療質量安全核心制度要點》）。2.首次病程記錄內容不完整：未描述胸痛性質（如壓榨性）、誘因、伴隨癥狀（如大汗、惡心），未分析鑒別診斷（如主動脈夾層），未記錄PCI具體情況（如植入支架數(shù)量、部位）。3.上級醫(yī)師審核不規(guī)范：上級醫(yī)師于72小時后簽署“已閱”，未在48小時內完成首次查房記錄（《三級查房制度實施細則》），且未對內容修改或補充。4.出院記錄書寫主體不合法：由實習醫(yī)師獨立書寫，無經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師審核簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。5.出院記錄內容缺失：未記錄住院期間診療經(jīng)過（如PCI時間、術后用藥）、出院帶藥（如抗血小板藥物劑量）、隨訪要求（如復查心電圖時間）。6.關鍵時間節(jié)點記錄不全：未記錄入院時間、PCI手術時間、轉入CCU時間，無法體現(xiàn)診療連續(xù)性（《病歷書寫基本規(guī)范》第八條）。案例2死亡相關記錄缺陷及改進措施（至少5項）：缺陷：1.死亡記錄超時：于死亡后25小時完成，違反“24小時內完成”的要求（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。2.死亡記錄內容不完整：未記錄搶救過程（如氣管插管時間、使用的血管活性藥物）、患者臨終前生命體征（如血壓、血氧飽和度）、家屬溝通情況（如是否放棄搶救）。3.死亡病例討論超時：于死亡后第8日進行，應在7日內完成（《醫(yī)療質量安全核心制度要點》）。4.死亡病例討論記錄內容空洞：未分析死亡原因（如感染未控制的具體因素）、診療不足（如抗生素選擇是否合理）、改進措施（如加強感染指標監(jiān)測）。5.未記錄死亡原因分析：僅寫“呼吸衰竭”，未追溯根本原因（如重癥肺炎導致ARDS）。改進措施：1.死亡記錄需在24小時內完成，詳細記錄搶救時間線（如“08:00出現(xiàn)呼吸急促，08:15予氣管插管，08:30心跳停止，08