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2025年病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題(每題2分,共20分)1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,搶救危重患者時(shí)因搶救需要未能及時(shí)書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明?A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.下列關(guān)于入院記錄書寫要求的描述,錯(cuò)誤的是?A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的入院記錄需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名C.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,一般不超過(guò)20字D.現(xiàn)病史中需記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀3.首次病程記錄的核心內(nèi)容是?A.病例特點(diǎn)B.診斷依據(jù)與鑒別診斷C.診療計(jì)劃D.患者一般情況4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成?特殊情況下由第一助手書寫時(shí),需注明“代記”并由術(shù)者審核簽名?A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.下列哪項(xiàng)不屬于死亡記錄的內(nèi)容?A.入院情況、入院診斷B.診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))C.死亡原因、死亡時(shí)間D.尸體料理及家屬溝通情況6.關(guān)于病歷修改的規(guī)范,正確的是?A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級(jí)醫(yī)師書寫的病歷B.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用刮擦方式清除后補(bǔ)寫C.修改時(shí)需保持原記錄清晰可辨,注明修改時(shí)間并簽名D.已完成錄入打印的病歷可隨意修改7.急診留觀記錄的書寫頻率要求是?A.每4小時(shí)記錄1次B.病情穩(wěn)定時(shí)每日至少1次,病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.每12小時(shí)記錄1次D.僅記錄患者離觀時(shí)情況8.下列主訴書寫最規(guī)范的是?A.反復(fù)上腹痛1年,加重伴嘔吐3天B.胃病發(fā)作多次,最近更嚴(yán)重C.高血壓史5年,突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)D.咳嗽、咳痰,可能肺炎9.搶救記錄需詳細(xì)記錄的內(nèi)容不包括?A.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱B.搶救措施實(shí)施的時(shí)間、順序及效果C.患者家屬是否在場(chǎng)及溝通內(nèi)容D.搶救過(guò)程中使用的所有藥品名稱(無(wú)需劑量)10.關(guān)于電子病歷的保存要求,錯(cuò)誤的是?A.電子病歷系統(tǒng)需具備患者本人或其代理人授權(quán)訪問(wèn)的功能B.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存,必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本作為備份C.電子病歷的修改痕跡需可追溯,包括修改時(shí)間、修改人及修改內(nèi)容D.門診電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于10年二、填空題(每空1分,共20分)1.病歷書寫應(yīng)遵循______、______、______、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等;門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、______、______等基本信息。3.入院記錄中,既往史需記錄患者過(guò)去的健康狀況,包括______、______、______、______、手術(shù)外傷史、輸血史及預(yù)防接種史等。4.病程記錄的類型包括______、______、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。5.手術(shù)同意書中需明確記載的內(nèi)容包括______、______、患者簽署意見(jiàn)及簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡______內(nèi)完成,由______主持,記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見(jiàn)等。7.中醫(yī)病歷書寫還需遵循______原則,記錄______、______等內(nèi)容。三、判斷題(每題2分,共20分)1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立完成入院記錄的書寫,無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。()2.主訴應(yīng)使用規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ),如“高血壓病”“糖尿病”等,避免使用癥狀描述。()3.現(xiàn)病史中需詳細(xì)記錄患者發(fā)病以來(lái)的一般情況,包括飲食、睡眠、大小便、體重變化等。()4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,但需注明補(bǔ)記時(shí)間。()5.手術(shù)記錄中需記錄術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)中用藥(包括麻醉用藥)、引流管放置位置及數(shù)量等。()6.患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。()7.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),可直接覆蓋原記錄內(nèi)容,無(wú)需保留修改痕跡。()8.病危(重)通知書只需由經(jīng)治醫(yī)師簽名,無(wú)需患者或其代理人簽名。()9.門診病歷中,對(duì)需復(fù)診的患者,應(yīng)記錄復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)及醫(yī)師簽名。()10.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力,需嚴(yán)格管理訪問(wèn)權(quán)限。()四、簡(jiǎn)答題(每題8分,共24分)1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別及書寫要點(diǎn)。2.試述首次病程記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)及各部分要求。3.列舉5項(xiàng)病歷書寫中“規(guī)范”原則的具體體現(xiàn)。五、案例分析題(16分)患者張某,男,65歲,因“反復(fù)胸悶3年,加重伴胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師小王于10月15日11:30完成入院記錄,內(nèi)容如下:主訴:胸悶幾年,最近更嚴(yán)重還胸痛。現(xiàn)病史:患者幾年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶,活動(dòng)后明顯,休息可緩解,未診治。2小時(shí)前生氣后胸悶加重,伴胸痛,位置不清,未處理,來(lái)院。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。既往史:無(wú)特殊。首次病程記錄(10月15日12:00):患者老年男性,因胸悶入院,考慮冠心病,予擴(kuò)冠治療。手術(shù)記錄(10月16日8:00,患者于10月15日19:00行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+支架植入術(shù)):手術(shù)順利,放了支架,出血不多。要求:根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,指出上述病歷中的5處錯(cuò)誤,并說(shuō)明正確寫法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C(解析:《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條規(guī)定,因搶救急?;颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。)2.A(解析:入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,而非“經(jīng)治醫(yī)師”單獨(dú)完成;實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。)3.B(解析:首次病程記錄的核心是對(duì)病例特點(diǎn)的分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷,為后續(xù)診療提供邏輯支撐。)4.C(解析:手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,特殊情況由第一助手代記時(shí)需注明并經(jīng)術(shù)者審核。)5.D(解析:死亡記錄內(nèi)容包括入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因及時(shí)間,尸體料理非必須內(nèi)容。)6.C(解析:病歷修改需保持原記錄清晰,修改人簽名并注明時(shí)間;實(shí)習(xí)醫(yī)師不可修改上級(jí)醫(yī)師記錄;禁止刮擦修改;已打印病歷需按規(guī)范修改并保留痕跡。)7.B(解析:急診留觀記錄根據(jù)病情變化記錄,穩(wěn)定時(shí)每日至少1次,變化時(shí)隨時(shí)記。)8.A(解析:主訴需用癥狀+時(shí)間的規(guī)范表述,A符合“癥狀+持續(xù)時(shí)間”的要求;B表述模糊;C中“高血壓史”為既往史內(nèi)容,主訴應(yīng)聚焦當(dāng)前疾??;D未明確時(shí)間。)9.D(解析:搶救記錄需詳細(xì)記錄藥品名稱、劑量、用法及效果。)10.D(解析:門診電子病歷保存時(shí)間不少于15年,住院病歷不少于30年(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013年版)。)二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.年齡、門診號(hào)(或病案號(hào))3.疾病史、傳染病史、過(guò)敏史、系統(tǒng)回顧4.日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(注:題目已列上級(jí)醫(yī)師查房,此處應(yīng)為“日常病程記錄”和“交(接)班記錄”等,但按規(guī)范應(yīng)為日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等,可能題目重復(fù),正確應(yīng)為日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄)5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案6.1周、科主任(或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師)7.辨證論治、四診情況、辨證分析三、判斷題1.×(需上級(jí)醫(yī)師審核簽名)2.×(主訴應(yīng)使用癥狀、體征+時(shí)間,避免直接使用診斷術(shù)語(yǔ))3.√(現(xiàn)病史需包括一般情況變化)4.×(搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記)5.√(手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù))6.√(首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成)7.×(修改需保留原記錄,注明修改時(shí)間及簽名)8.×(病危通知書需醫(yī)患雙方簽名)9.√(門診復(fù)診需記錄復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng))10.√(《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》明確電子病歷與紙質(zhì)病歷同等效力)四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別及書寫要點(diǎn):區(qū)別:現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況,起自本次疾病的發(fā)生,止于入院前;既往史是患者過(guò)去健康狀況及疾病的記錄,包括疾病史、傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)外傷史等,與本次疾病無(wú)直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前診療的內(nèi)容。書寫要點(diǎn):現(xiàn)病史:①起病情況(時(shí)間、誘因、緩急);②主要癥狀特點(diǎn)(部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素);③病情發(fā)展與演變(好轉(zhuǎn)或惡化,伴隨癥狀);④診療經(jīng)過(guò)(外院檢查、診斷、用藥及效果);⑤一般情況(飲食、睡眠、二便、體重);⑥與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀。既往史:①按時(shí)間順序記錄過(guò)去疾病,需注明診斷時(shí)間、治療結(jié)果;②傳染病史需注明病名、日期、隔離情況;③過(guò)敏史需記錄藥物、食物名稱及反應(yīng);④手術(shù)外傷史需記錄時(shí)間、部位、術(shù)式、并發(fā)癥;⑤系統(tǒng)回顧(可選)。2.首次病程記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)及要求:結(jié)構(gòu)包括:①病例特點(diǎn):提煉患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果,突出關(guān)鍵信息;②擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):列出主要診斷的依據(jù)(病史、體征、檢查),針對(duì)可能的鑒別診斷分析支持點(diǎn)與不支持點(diǎn);③診療計(jì)劃:分階段列出具體措施(檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理等)。要求:①在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;②內(nèi)容邏輯清晰,重點(diǎn)突出;③診斷依據(jù)需結(jié)合病例特點(diǎn),鑒別診斷需具有針對(duì)性;④診療計(jì)劃需具體、可操作。3.病歷書寫“規(guī)范”原則的具體體現(xiàn):①使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的外文縮寫(如BP、WBC)需注明中文;②數(shù)字、日期采用阿拉伯?dāng)?shù)字,時(shí)間記錄到分鐘(如2023-10-1510:00);③各項(xiàng)記錄需按規(guī)定時(shí)限完成(如入院記錄24小時(shí)內(nèi),首次病程8小時(shí)內(nèi));④簽名規(guī)范(手寫簽名,實(shí)習(xí)醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師雙簽名);⑤病歷修改符合要求(劃雙線修改,保留原記錄,注明修改時(shí)間及簽名);⑥檢查報(bào)告需及時(shí)粘貼或錄入,標(biāo)注檢查時(shí)間;⑦手術(shù)記錄、搶救記錄等特殊記錄需詳細(xì)記錄關(guān)鍵步驟和數(shù)據(jù);⑧中醫(yī)病歷需體現(xiàn)中醫(yī)特色,記錄四診信息及辨證分析。五、案例分析題錯(cuò)誤1:主訴書寫不規(guī)范。原主訴“胸悶幾年,最近更嚴(yán)重還胸痛”表述模糊,未明確時(shí)間且口語(yǔ)化。正確寫法:應(yīng)使用“癥狀+持續(xù)時(shí)間”的規(guī)范表述,如“反復(fù)胸悶3年,加重伴胸痛2小時(shí)”。錯(cuò)誤2:現(xiàn)病史內(nèi)容不完整。原記錄未描述胸悶的具體部位(如胸骨后)、性質(zhì)(壓榨性/悶脹感)、緩解方式(休息/含服藥物);胸痛的部位(如心前區(qū))、性質(zhì)(針刺樣/壓榨樣)、放射情況(左肩/背部);未記錄發(fā)病以來(lái)的一般情況(飲食、睡眠、二便);未提及外院診療經(jīng)過(guò)(如是否測(cè)過(guò)血壓、心電圖)。錯(cuò)誤3:既往史書寫過(guò)于簡(jiǎn)單。原記錄“無(wú)特殊”未體現(xiàn)系統(tǒng)回顧,需補(bǔ)充是否有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史等冠心病危險(xiǎn)因素;藥物過(guò)敏史;手術(shù)外傷史等。錯(cuò)誤4:首次病程記錄內(nèi)容不完整。原記錄僅有初步診斷和治療,缺乏病例特點(diǎn)總結(jié)(如老年男性、活動(dòng)后胸悶史、情緒誘因、胸痛持續(xù)2小時(shí))、診斷依據(jù)(需結(jié)合癥狀、可能的陽(yáng)性體征如心率、血壓,心電圖結(jié)果)及鑒別診斷(需與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等鑒別)。錯(cuò)誤5:手術(shù)記錄書寫不規(guī)范。原記錄“手術(shù)順利,放了支架,出血不多”未記錄關(guān)鍵信息,如手

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