工亡賠償協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：[單位全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)注冊(cè)地址]法定代表人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)名稱]委托代理人：[姓名]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（工亡職工近親屬）：[家屬姓名1]，系工亡職工[職工姓名]之[親屬關(guān)系，如配偶]，身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼][家屬姓名2]，系工亡職工[職工姓名]之[親屬關(guān)系，如子女]，身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼][家屬姓名3]，系工亡職工[職工姓名]之[親屬關(guān)系，如父母]，身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]（如有其他近親屬，依次列明）乙方共同委托代理人：[姓名]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于：工亡職工[職工姓名]（身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]）系甲方員工，于[入職日期]入職，在甲方[部門名稱]擔(dān)任[崗位名稱]職務(wù)。[事故發(fā)生日期][具體時(shí)間]，[職工姓名]在甲方[工作地點(diǎn)]從事[工作內(nèi)容]時(shí)，因[事故具體原因]發(fā)生事故，經(jīng)[救治醫(yī)院名稱]搶救無(wú)效，于[死亡時(shí)間]死亡。[認(rèn)定日期]，[認(rèn)定部門名稱]出具《工傷認(rèn)定決定書(shū)》（編號(hào)：[認(rèn)定文號(hào)]），認(rèn)定[職工姓名]的死亡為工亡。為妥善處理[職工姓名]工亡善后事宜，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工亡事實(shí)確認(rèn)雙方一致確認(rèn)[職工姓名]于[死亡時(shí)間]因工死亡的事實(shí)，對(duì)[認(rèn)定部門名稱]出具的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》（編號(hào)：[認(rèn)定文號(hào)]）無(wú)異議。二、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商，甲方就[職工姓名]工亡事宜向乙方支付以下各項(xiàng)賠償費(fèi)用，共計(jì)人民幣[總金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。具體賠償項(xiàng)目及金額如下：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金：按照[上一年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算6個(gè)月，共計(jì)人民幣[具體金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。供養(yǎng)親屬撫恤金：（1）[家屬姓名1]（與工亡職工關(guān)系），每月領(lǐng)取撫恤金人民幣[具體金額]元，自[開(kāi)始領(lǐng)取時(shí)間]起至[停止領(lǐng)取條件，如失去供養(yǎng)條件]止。（2）[家屬姓名2]（與工亡職工關(guān)系），每月領(lǐng)取撫恤金人民幣[具體金額]元，自[開(kāi)始領(lǐng)取時(shí)間]起至[停止領(lǐng)取條件]止。（3）（如有其他供養(yǎng)親屬，依次列明）一次性工亡補(bǔ)助金：按照上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計(jì)算，共計(jì)人民幣[具體金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。其他費(fèi)用：包括[具體費(fèi)用名稱，如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等]，共計(jì)人民幣[具體金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用明細(xì)清晰，計(jì)算依據(jù)符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，雙方均無(wú)異議。三、支付方式及期限喪葬補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金、其他費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），甲方于本協(xié)議生效后[具體天數(shù)]日內(nèi)，一次性支付至乙方共同指定的以下銀行賬戶：開(kāi)戶名：[賬戶名稱]開(kāi)戶行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]供養(yǎng)親屬撫恤金由甲方按月支付，每月[具體日期]前將當(dāng)月?lián)嵝艚鸱謩e支付至各供養(yǎng)親屬的以下銀行賬戶：（1）[家屬姓名1]：開(kāi)戶名：[賬戶名稱]開(kāi)戶行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（2）[家屬姓名2]：開(kāi)戶名：[賬戶名稱]開(kāi)戶行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（3）（如有其他供養(yǎng)親屬，依次列明）乙方應(yīng)在收到上述款項(xiàng)后[具體天數(shù)]日內(nèi)，向甲方出具收款收據(jù)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)（1）甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用。（2）甲方有權(quán)要求乙方提供與工亡職工親屬關(guān)系相關(guān)的證明材料，以及收款所需的相關(guān)信息。（3）甲方支付全部賠償費(fèi)用后，不再對(duì)[職工姓名]工亡事宜承擔(dān)其他任何法律責(zé)任。乙方權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得賠償費(fèi)用。（2）乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、有效的親屬關(guān)系證明、身份證明、銀行賬戶信息等相關(guān)材料。（3）乙方承諾其為[職工姓名]的全部合法近親屬，有權(quán)代表全體近親屬處理本次工亡賠償事宜，并承擔(dān)因隱瞞其他近親屬而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。（4）乙方在收到全部賠償費(fèi)用后，不得再就[職工姓名]工亡事宜以任何理由、任何方式向甲方及相關(guān)部門提出任何額外要求或主張權(quán)利，包括但不限于仲裁、訴訟等。（5）乙方應(yīng)妥善處理[職工姓名]的喪葬事宜，相關(guān)費(fèi)用已包含在本協(xié)議約定的賠償費(fèi)用中。五、違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期金額[具體比例]的違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)就未支付部分及違約金向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。若乙方提供虛假材料或隱瞞其他近親屬，導(dǎo)致甲方承擔(dān)額外賠償責(zé)任的，乙方應(yīng)退還甲方因此多支付的費(fèi)用，并賠償甲方由此造成的全部損失。若乙方在收到全部賠償費(fèi)用后，再就[職工姓名]工亡事宜向甲方提出任何額外要求或主張權(quán)利，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償費(fèi)用，并支付相當(dāng)于全部賠償費(fèi)用[具體比例]的違約金。六、保密義務(wù)雙方承諾對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露，法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。七、爭(zhēng)議解決方式本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。乙方應(yīng)向甲方提供的相關(guān)證明材料作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議一式[份數(shù)]份，甲方執(zhí)[份數(shù)]份，乙方